安全生产无小事 | 家庭农场2死5伤，事故原因查明→—

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2024年5月23日上午8时30分许

四川省乐山市市中区剑峰镇

宏禄家庭农场

在清理蓄粪池过程中发生

中毒和窒息事故

造成现场2人死亡、5人受伤

直接经济损失约310万元

近期，乐山市应急管理局网站

公布了《乐山市市中区宏禄家庭农场“5·23”一般中毒和窒息事故调查报告》

经调查认定，乐山市市中区宏禄家庭农场“5·23”中毒和窒息事故是一起因生产经营单位安全生产主体责任缺失、安全意识淡薄、现场管理缺位、隐患排查整治不力、盲目施救；有关部门和属地党委政府履行“党政同责、一岗双责”“属地管理”“三管三必须”有差距，专项排查整治不深入，造成的一般生产安全责任事故。

作业人员感觉呼吸困难，仍违规冒险作业

宏禄家庭农场经营者李忠义，请祝建维和王雪芳夫妻2人于2023年10月到该农场从事生猪养殖。2024年5月10日，该农场最后一批生猪出栏后，需要清理农场，为此，李忠义临时请了陈克强、刘国华、刘华成、李远金等人与王雪芳一起开展清理工作，祝建维负责现场管理。

5月23日8时许，祝建维打开蓄粪池底3台搅拌机，安排陈克强、刘国华、刘华成清理蓄粪池底的粪便沉淀物。3人下池作业十几分钟后，感觉气味刺鼻、呼吸困难，就上到池边休息。此时，祝建维告诉他们要在一天之内把粪便沉淀物清掏作业干完，就离开了现场。

在休息十几分钟后，3人再次下池开展清掏作业。由于粪便混合物经厌氧微生物作用，含硫有机物被降解产生硫化氢等有毒有害气体，且3人未佩戴任何防护设备，不久就发生中毒窒息。在蓄粪池旁边地面上的李远金看到突发情况立即呼救，大喊：“关电，有人困池里了”，在不远处的李忠义听到后到达现场，让李远金去找绳子救人，立即关闭电源总闸后到附近寻找救人工具。其间，先期赶到现场的祝建维和李远金下池救人并晕倒，李忠义在找到一捆电线后返回现场，此时，听到呼救声的王雪芳也赶到现场，2人相继下池救人并晕倒。

8时30分许，除陈克强自行脱困外，其余6人均晕倒在池中。此时，闻讯赶到的场外人员合力开展救援。此次事故造成现场祝建维、李远金2人死亡，李忠义、王雪芳、陈克强、刘国华、刘华成5人受伤。

作业时无防护措施，事发后盲目施救

经调查认定，事故的直接原因为：作业人员在未采取任何防护措施的情况下，进入硫化氢气体浓度严重超标的有限空间内作业，未落实“先通风、再检测、后作业”规定，加之盲目施救，导致发生中毒和窒息事故。

事故的间接原因为：一是生产经营单位安全生产主体责任落实不到位。未对有限空间作业安全风险进行有效辨识，未落实有效的管理措施；隐患排查整治不力；安全生产教育和培训不到位；未配备必要的防护装备、救援物资和有毒有害气体检测报警仪；从业人员缺乏基本安全常识和应急处置能力。二是地方党委政府和有关部门监管不到位。履行“党政同责、一岗双责”“属地管理”“三管三必须”有差距；专项排查整治不深不细，未严格按照安全生产要求履行安全生产监督管理职责。

事发一周前，主要负责人未按要求参加有限空间专项培训

事故调查报告显示，调查发现的主要问题如下：

一、宏禄家庭农场

1.生产经营单位主体责任不落实。未建立安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；未建立健全安全生产责任体系。2023年9月建立“安全小组”至事发时，未及时调整人员变动信息，形同虚设。

2.安全风险辨识管控不到位。未对有限空间作业安全风险进行有效辨识，仅在作业场所悬挂安全警示标识，未对生产过程中存在硫化氢等有毒有害气体采取管控措施。

3.对有限空间作业隐患排查整治不力。未建立并落实安全生产事故隐患排查治理制度，未及时发现和消除通风装置、有毒有害气体检测仪缺失等事故隐患。

4.安全教育培训不到位。未组织制定并实施安全生产教育和培训计划，未对从业人员进行安全教育培训，从业人员严重缺乏安全常识。

二、有关部门

1.区农业农村局。督促指导、监督检查不力。未有效督促指导属地对畜禽粪污化粪池有限空间作业安全风险进行辨识，重安排部署，轻末端问效。4月15日制发《关于开展农业行业安全生产专项检查的提示函》对畜禽粪池贮存设施安全检查重点提出了明确检查标准，4月18日，区农业农村局有关人员对宏禄家庭农场开展安全指导宣传检查时，未严格对照标准检查发现存在的安全隐患问题。

2.市农业农村局。专项排查整治不深入。4月18日，市农业农村局按照《全市农业行业安全生产集中专项整治工作方案》要求，派人对该农场进行安全宣传检查，因正处于生猪存栏期，出于非洲猪瘟重大动物疫情防控和保护农场财产安全需要，检查人员对李忠义本人进行安全生产知识宣传后，仅通过视频连线、外围查看、询问等方式完成检查，未发现该农场无应急预案、未开展应急演练和员工培训等方面存在的安全隐患。

三、属地党委政府

1.剑峰镇党委政府。一是落实安全风险防控不力。未认真研判辖区内宏禄家庭农场存在的有限空间作业安全风险，监督检查不到位，隐患排查不深不细，常态检查不严不实。镇政府将宏禄家庭农场列为重点检查单位，截至5月23日未对宏禄家庭农场开展安全检查。二是安全隐患排查整治不到位。专项检查期间，排查化粪池166个，沼气池28个，仅发现一般安全隐患4个，均是“没有安全警示牌”，未按照《市中区农业农村局关于进一步加强畜牧业安全生产工作的紧急通知》中有关畜禽粪池贮存设施安全检查重点对标检查。三是安全教育培训流于形式。5月15日，剑峰镇农办组织召开养殖大户沼气池、化粪池安全工作培训会议，对辖区内42个养殖大户进行畜牧养殖有限空间专项培训，宏禄家庭农场主要负责人在接到安全培训通知后，未按要求参加培训，且全镇缺席培训的养殖户高达24户，培训结束至事故发生前，该镇也未再对缺席人员进行补充培训。

2.市中区党委政府。汲取事故教训不深刻，对有限空间作业风险防控专项工作落地落实督促不到位，对区农业农村局、剑峰镇镇政府排查整治有限空间作业安全隐患工作不到位问题失察。

化粪池、污水井、地窖、管道等

这些生活中常见的地点

还有另一个“身份”——有限空间

它们看起来平平无奇，却是隐形的“杀手”

原因就在于它们都是

封闭或部分封闭、通风不良

容易造成有毒有害、易燃易爆物质积聚

或氧含量不足

从而导致中毒、窒息、爆炸等事故

盲目施救更会导致伤亡扩大

有限空间作业安全如何保障？