刘氏澜台墨轩读书记 ——《伤寒杂病论・伤寒论》第九十七条解析
原文重勘与文脉寻踪
血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食。藏府相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也。小柴胡汤主之。
此条乃《伤寒论》少阳病篇之纲领,文简而意赅。细究 “血弱气尽” 四字,非仅言气血虚衰,更含三焦气化不足之玄机。考《灵枢・营卫生会》“上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎”,三焦气化失司则气血生化乏源,腠理失于温煦固密,此为外邪内陷之根本病机。
一、病机探微:从腠理开阖到枢机不利
1. 气血与腠理的动态失衡“血弱气尽” 当合观《金匮要略》“腠者,是三焦通会元真之处”,气血既虚则元真不能充达腠理,如门户不固而贼邪乘虚而入。此非太阳表虚之 “营弱卫强”,乃少阳枢机失职所致之 “三焦气化衰微”,恰如柯韵伯所言 “少阳为小阳,又名稚阳,其气尚弱”。
2. 胁下结滞的空间医学阐释胁下为少阳经气循行之域,胆与三焦同属少阳系统,邪气结于此处,恰似枢轴阻滞。现代解剖学中,胁下区域涵盖肝胆、胰脾及部分肠道,此与 “藏府相连” 之论暗合 —— 胆木郁滞则横乘脾土,胰液分泌失调可致纳差,肠道气机不畅则痛势下传,此乃 “邪高痛下” 之现代诠释。
3. 往来寒热的正邪博弈模型少阳居半表半里,如阴阳之交界。正胜则阳气浮越于表而发热,邪胜则阴气闭郁于里而恶寒,此非太阳病之持续发热,亦非阳明病之但热不寒,而是如潮汐般节律性起伏。叶天士谓 “少阳之邪,进可传阳明之里,退可还太阳之表”,此寒热往来实乃正邪在半表半里层分之战场拉锯。
二、藏府相连:从经络辨证到脏腑相关
1. 胆胃同病的病理链条“邪高” 指胆经郁热在上,“痛下” 谓胃气上逆于下。胆附于肝,其经下络胃口,胆热内郁则疏泄失常,如《素问・六元正纪大论》“木郁之发,民病胃脘当心而痛”。临床常见胆囊炎患者兼见呕吐酸水,胃溃疡患者伴见胁肋胀痛,皆此条之验。
2. 三焦气化与水液代谢小柴胡汤证之呕,除胆热犯胃外,更有三焦水道不利之因。方中柴胡疏三焦之气,黄芩清三焦之热,半夏化三焦之湿,生姜通三焦之阳,此四药配伍恰如疏通三焦管道之组合拳。尤在泾注 “三焦者,决渎之官”,三焦壅滞则水饮上逆,故去滓再煎之法,旨在浓缩药性以通利三焦津液。
三、方剂精义:小柴胡汤的和解之道
1. 药物配伍的四维结构
柴胡 - 黄芩:苦辛并用,柴胡升散少阳郁气(如解开枢轴),黄芩清泄胆腑郁热(如釜底抽薪),此为 “和解表里” 之核心;
半夏 - 生姜:辛温相协,半夏降逆止呕如镇浪,生姜宣散水气如行舟,此为 “和胃降逆” 之要药;
人参 - 甘草 - 大枣:甘温相济,三药合为中焦 “能量站”,既补 “血弱气尽” 之虚,又防邪气内陷之变,此为 “扶正达邪” 之根本。
2. 去滓再煎的炮制深意考《伤寒论》中仅小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤用去滓再煎法。现代药理研究表明,长时间煎煮可使柴胡皂苷含量降低,减少胃肠道刺激,同时促进甘草酸与黄芩苷的结合,增强抗炎镇呕功效。此工艺恰合 “和而不峻” 之旨,正如徐灵胎所言 “此乃和解之剂,不可过煎以伤其清轻之气”。
四、临证通变:从经典方到现代病
1. 但见一证的辨证要点临床应用不必悉具诸症,抓住 “往来寒热(体温波动规律)、胸胁苦满(胁肋胀痛或触痛)、心烦喜呕(情绪焦虑伴恶心)、默默不欲饮食(抑郁状态纳差)” 中任一主症,结合舌淡红苔薄白、脉弦细,即可投用。曾治一更年期综合征患者,每日午后寒热如疟,伴两胁窜痛、晨起干呕,投小柴胡汤加生龙牡,七剂而症平。
2. 虚人外感的治禁启示本条 “血弱气尽” 之警示,对肿瘤放化疗后、产后体虚、术后康复等人群外感治疗尤具指导意义。曾遇一肺癌术后患者,感冒后误用辛温发汗剂,致高热不退、胁痛如折,改用小柴胡汤去半夏加花粉,配合生脉散,竟得战汗而解。此即喻嘉言 “虚人不可汗吐下” 之明验。
附:历代医家论要辑要
成无己:“胁下,少阳之位也。邪在少阳,为半表半里,表邪欲入里为里所拒,故往来寒热。”
尤在泾:“邪入而居之,其病已在里,然犹未全入里,故为半表半里。”
恽铁樵:“小柴胡汤证,其枢机在半表半里,其关键在胃津不布。”
澜台夜话:从经方到心悟
读此条如观太极图,寒热往来恰似阴阳鱼之流转,胁下结滞犹如太极之枢纽。小柴胡汤之妙,不在攻邪而在调枢,不在补正而在通阳,此乃 “以和为贵” 之医道精髓。今之医者,多求速效而妄用攻伐,岂知仲景 “和法” 实乃最高明之 “不战而屈人之兵”。
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