刘氏澜台墨轩读书记

——《伤寒杂病论·伤寒论》第一百零六条

甲辰年 荷月望日 于澜台墨轩

原文

太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。

注疏精要

1. 病机核心：太阳腑证之蓄血轻证

本条承太阳经证而发，“太阳病不解”言表邪未罢，郁而化热内传。然热邪非结于膀胱水腑（若结于水腑，则见小便不利），实深入下焦血分，盘踞于血室（胞宫或肠络），故曰“热结膀胱”。此处“膀胱”非指膀胱实体，乃代指下焦血分。此蓄血证相较抵当汤证病势轻缓，瘀血尚未坚结，为辨证关键。

2. 主症辨析：神志与血证的表里呼应

- 其人如狂：热入血分，瘀热上扰心神，致烦躁谵语、情绪亢奋或善忘。此“如狂”与抵当汤证之“发狂”相较，神志异常程度稍轻，为鉴别要点。

- 血自下：瘀热迫血妄行，可见便血（远血）、尿血（色深夹块）或妇人经血暴下。此乃机体驱邪之本能反应，若瘀血随血而泄，病或可自愈。然临床多需药物干预，不可纯恃自愈。

3. 治疗次第：先表后里，层层递进

遵伤寒“先表后里”之大法，若表证（发热恶寒、头痛脉浮）尚存，严禁贸然攻下，以防表邪内陷。当先以桂枝汤等汗法解外，待表证尽除，若见少腹拘急胀满、疼痛拒按之“少腹急结”，方可用桃核承气汤攻逐下焦瘀热。

4. 桃核承气汤方义探微

- 组方配伍：桃仁、大黄为君，桃仁破血逐瘀，大黄泻热通腑，二药协同直捣瘀热；芒硝软坚泻下，助大黄推陈致新；桂枝辛温通阳，既促血行以化瘀，又缓硝黄峻下之势，引药直达下焦，兼清余邪；炙甘草和中护胃，调和诸药，使攻邪而不伤正。

- 化裁精妙：本方由调胃承气汤化裁而来，变泻阳明燥热为泻下焦瘀热，体现“通因通用”“血实者决之”之治法，堪称经方配伍典范。

临证思辨

1. 蓄血证的辨证要点：凡见精神异常（烦躁、谵语、健忘），伴少腹硬满疼痛、舌质紫暗瘀斑、脉沉涩者，当辨为蓄血证，需与阳明腑实证（潮热、便秘）、痰蒙心窍证相鉴别。

2. “血自下”的动态观：虽云“下者愈”，然临床多有血下而病不除，或瘀血阻滞无自下之机者，此时仍需以桃核承气汤因势利导。同时警惕大出血风险，中病即止。

3. 腹诊关键：“少腹急结”为使用本方之铁证。无论有无神志或出血症状，只要外证已解，见少腹拒按、胀满或触及包块，结合舌脉瘀象，即可遣方。

4. 表里缓急之辨：仲景强调先表后里，但若表证微而里证急，可权衡病情，谨慎采用表里同治之法；表证显著者，务必严守先解外后攻里之序。

5. 妇科应用拓展：本方于妇科瘀热证疗效卓越，凡痛经、闭经、恶露不下、盆腔炎等，见少腹急结者，皆可随证化裁。

6. 禁忌与调护：体虚及孕妇慎用，服药后若见轻度腹泻，为瘀热下泄之象，不必惊慌；需谨防过剂伤正，中病即止。

结语

本条详析太阳病传变所致下焦蓄血轻证，以“其人如狂”与“少腹急结”为辨证纲领，恪守“表解乃攻里”之原则。桃核承气汤融活血化瘀与泻热攻下于一体，配伍精妙，既祛下焦瘀热，又顾护正气。后世医家将其灵活运用于多科病症，凡属瘀热互结之下焦病，皆可师其法而化其方，足证仲景之学泽被后世，历久弥新。

刘氏 谨识于墨轩灯下