生老病死是人生常态，为了让生活多一点保障少一些意外，不少人选择购买保险，保险具有特定的损失补偿与风险管理功能，在社会保障中发挥着降低风险、转移风险和风险补偿的重要作用。近日，孟州法院审结了一起人身保险合同纠纷案件。

基本案情

2023年7月，原告的家属谢某作为投保人和被保险人，在被告保险公司投保，保障计划由特定疾病保险变更为重大疾病保险，变更后应交保险费两千余元。2023年10月，谢某突发严重急性心梗死，其家属立即拨打孟州市人民医院急救电话，后谢某经抢救无效死亡，死因推断为心源性猝死。现原告要求被告赔付保险金，但被告拒绝支付，称原告主张的死亡事故不属于保险合同约定的保险责任范围内的事故，原告遂诉至法院。

判决书

孟州法院经审理后认为，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

本案中，原告的亲属谢某作为案涉保险合同的投保人和被保险人，在保险期间突发疾病经抢救无效死亡，被告作为保险人应依照合同约定承担保险责任。原告主张谢某所患疾病属于保险条款约定的重大疾病中的较重急性心肌梗死，属于理赔范围，而被告主张谢某的死因诊断不属于保险合同中约定的较重急性心肌梗死。双方对于心源性猝死是否符合较重急性心肌梗死的疾病定义存在明显争议，就本案而言，所涉及保险条款，是保险公司事先拟定具有固定格式和内容的条款，应当认定为格式条款，应作出有利于被保险人的解释。

综合以上意见，被保险人谢某在保险期间内死亡，保险受益人要求保险公司支付保险金，符合合同约定和法律规定的赔偿条件，予以支持。

法官说法：

当前，购买保险的人越来越多，保险公司拒赔的事件也屡次发生，消费者购买保险时应当详细阅读保险公司出售的险种，明确自己保险需求，认真阅读审核合同条款，注意险种承保范围，防范营销过程中混淆和模糊保险责任、夸大保险责任、虚假宣传等风险；而保险公司在保险合同签订前，对相关免责条款负有提示、明确说明义务，使投保人更好地理解保险合同条款内容，从而减少纷争。

同时，法官在此向大家解释一下什么是格式条款，《民法典》第四百九十六条规定：“格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。”并且，《民法典》还规定了“对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”由此可知，格式条款的意义在于保护合同双方的权益，特别是消费者的权益。它要求提供格式条款的一方必须以合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，并按对方要求进行说明。这有助于防止一方利用格式条款损害对方利益，确保合同内容的公平性和透明度。

法条链接

《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

《中华人民共和国保险法》第十九条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：

（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；

（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利。

《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

编辑  王卫芳  陈慧丽

责任编辑  沈昕 

审核  李建国