近日，一名游客在海南三亚被蛇咬伤后身亡，引发网友关注。下面，我们一起来学习下蛇咬伤的救治及护理。
蛇咬伤的临床表现
 一般表现
局部表现如牙痕，不同程度疼痛，出血，淋巴结肿大，淋巴管炎，局部肿胀，红斑，皮肤温度升高、水疱、瘀斑，后期可能发生局部感染、脓肿形成、气性坏疽和坏死等。部分患者出现非特异性全身表现，如恶心、呕吐、乏力、腹痛、腹泻等。
神经表现
神经毒类蛇主要引起弛缓性、下行性麻痹。逐渐影响颅神经支配的肌肉、颈屈肌以及延髓、呼吸、躯干和肢体的肌肉等。典型的下行性麻痹最先累及眼睑肌，表现为双侧上眼睑下垂，多在咬伤后数小时内出现；其次是外眼肌麻痹、复视、瞳孔散大固定，面瘫伴言语不清和张口困难；继之累及上颚、下颌、舌、喉，致咽部分泌物淤积、咽反射丧失；随后麻痹症状发展并继续下降到颈部肌肉和延髓肌肉，延髓肌肉受累导致吞咽困难，丧失气道保护功能，极易产生误吸或窒息；一旦出现严重呼吸困难很快会继发呼吸停止。
血液学表现
血液毒类蛇主要为出凝血功能障碍，表现为伤口渗血甚或流血不止，皮肤出血点、瘀点、瘀斑、牙龈出血，呕血、黑便，咯血，血尿等，严重者发生脑等重要器官出血，甚至诱发低血容量性休克等。
细胞毒表现
主要是局部疼痛、肿胀，并由咬伤部位向周围扩展，出现水疱、皮肤坏死或感染、局部瘀斑等。当肿胀超过皮肤弹性极限时，即可诱发筋膜室综合征样表现。
其他表现
心血管系统表现如心悸、低血压、休克、心律失常等；泌尿系统表现包括腰痛、血尿、血红蛋白尿、肌红蛋白尿、少尿/无尿等急性肾损伤或尿毒症特征；骨骼肌表现为全身疼痛、肌肉僵硬和压痛、张口困难等；内分泌系统可能出现全垂体功能减退、休克、血糖异常等。
蛇咬伤的急救
目的是确保蛇咬伤患者生命安全和身体完整，延缓毒素吸收，预防并发症，尽快将患者运送到有救治条件的医疗机构，避免或减少对伤者带来额外伤害，不拖延时间影响急救。
急诊抢救
1.生命体征的评估和维持。
2.维持气道通畅，保持呼吸和氧合，稳定循环和血压、意识等。
3.对有低血压或休克征象者，立即给予液体复苏，必要时给予升压药确保有效灌注；
4.神经毒类蛇咬伤患者极易发生呼吸功能不全、呼吸衰竭甚至呼吸停止，要给予心电监测、氧疗，密切监测呼吸和氧合情况，一旦血氧有下降趋势或呼吸窘迫，应尽早气管插管和机械通气等支持治疗。对脑死亡样状态者，应在积极通气支持的同时，足量使用抗蛇毒血清，不应轻易放弃治疗；对急性肾损伤或肾衰竭者，在维持有效血容量、纠正凝血功能障碍和血小板减少症的基础上，考虑给予血液净化治疗等。
一般措施
建立通畅的静脉通道，维持有效容量平衡。完善相关实验室检查。使用抗蛇毒血清前将伤者置于坐位或斜靠位、受伤肢体处于低垂位，监测尿量等。
留观护理
所有无症状的毒蛇咬伤患者，至少留院严密观察24 h。
抗蛇毒血清使用
抗蛇毒血清是基础性治疗药物，也是对抗蛇毒唯一安全有效的药物。遵循“尽早足量、及时追加、同种专一、异种联合”四项基本原则使用。如早期未能足量使用抗蛇毒血清，只要中毒性损害仍在持续，仍应考虑用药。首选静脉给药，不推荐肌内注射给药。
伤口处理
毒蛇咬伤院前无需做伤口处理或仅需局部清水冲洗。伤口清创是为发现和清除可能残留的断牙、清理创面污染或感染灶以及清除局部坏死组织。外科干预应在尽早足量抗蛇毒血清治疗后进行。
止痛消肿
及时应用镇痛药物，缓解伤者的疼痛。足量使用抗蛇毒血清后，给予体位引流，可抬高肿胀的患肢至不低于胸骨角水平。
水疱护理
多种血液毒和细胞毒类蛇咬伤易产生局部张力性水疱或血疱，高张性大疱有发生破裂或撕裂、继发感染、延缓伤口愈合等风险。可用无菌注射器于水疱低垂位抽吸泡液，或作微切口，促进疱液流出，疱液释放后可用无菌纱布轻压迫包扎，避免再次产生水疱；对疑有感染的疱液，应送培养，有针对性地使用抗生素治疗。
感染防治
蛇咬伤后无需常规预防感染，一旦感染，约68%伤口需要外科介入。抗感染仅适于局部确定或疑似感染者(如脓肿形成、伤口分泌物增加或异味、蜂窝织炎或分泌物微生物培养阳性)、或局部组织坏死/坏疽等患者；明确感染者，应及时给予抗感染治疗，否则会诱发或加重局部组织坏死、全身性感染甚至脓毒症。蛇咬伤后应常规做破伤风预防。
中医药治疗
合理科学的使用中医药内服、外用以及针灸、刺络拔罐等方法，可以有效改善患者局部和全身中毒症状，提高治疗效果。
蛇伤相关性心理障碍
主要是创伤后应激障碍综合征和抑郁。可给予心理护理，必要时给予抗抑郁药等心理药物治疗。
参考文献
1.中华医学会急诊医学分会等. 中国蛇伤救治指南[J]. 中华急诊医学杂志, 2024, 33(7): 891-906#创作挑战赛八期#