二、1980年后的"医改"误区

  "医改"为什么越改越复杂，越改越难改，越改问题越多，越改越令人不满意？笔者认为主要是"医改"中存在诸多认识和操作误区。

   误区一：实行"承包制"，把"医院"混同于"农业生产队""工商企业"

  1980年后，农业"改革"，"分田单干"，推行"承包制""以包代管"，造成严重的"三农问题"和粮食安全问题、食品安全问题及再次"精准扶贫"等，引发诸多异议。但仍然用"运动化""一刀切"的方式，将"承包制"从农村推广到城市工商业等各行业，也推广到医院等医疗卫生组织。

   医院与工商企业、农业生产队具有完全不同的性质和特点：①医疗是人的一种基本生存权利，医疗服务应是公益化、非盈利。②病患对医疗服务有刚性需要。③医患的信息不对称，患者不懂医，看不懂体检指标的含义。④医方处于技术垄断的绝对优势地位，患者处于非专家购买医疗服务的弱势地位。⑤医生单方面决定医疗服务消费，患者要听命于医生。⑥"医患关系"是一种医疗服务方为主导的供需关系，但不是商业的"买卖关系"，即看病不是一种"商业交易"，是患者把身心健康和生命托付给医生，医生治病救人。⑦医疗可能需要多科室会诊协同治疗，专科医生可能经常需要多专家共同研究病例。⑧医乃仁术。由于医疗的性质，"治病救人"与"借病杀人"的界限往往模糊。例如对心脏病人加大输液量或提高输液速度，可以加大心脏负荷并引致心衰，致治病人于死地。所以，医生必须"行仁医"。

   如果医院"市场化""商业化"和实行"承包制"，将"创收"与医院和医生的利益挂钩，医院和医务人员必然追求"利润最大化"并弱化"医德约束"，将医院变成"营利性组织"，将医和药变成一般的牟利商品，医疗服务必然"变性"不再是仁术——医生治病，如果把病人当成赚钱的工具，不是先想如何治愈疾病，而是先想如何利用患者的疾病迫使其加大医疗消费并赚钱，必然导致"过度检查""过度治疗""过度用药""小病大治""开大药方"，或多做手术，或"挂床住院""冒名住院"以套取医保金，或不一次诊治到位而延长治疗过程以提高医疗费用……这种趁人之危的谋财害命，与医生的天职、人道主义信仰和现代文明背道而驰，已经不是市场经济规律、价值规律的问题。

   误区二：把"医疗资源优化配置"混同于"市场化"

   资源配置，指对相对稀缺的资源及其各种用途作出比较和选择，依据社会/市场需要，进行合理配置，以最少的资源耗费，产出适用、满足需要的商品和劳务，并获得最佳的经济效益和社会效益。所谓"市场化"，指在开放的市场中，以市场需求为导向，以市场交易为方式，以价格等竞争为手段，以优胜劣汰为原理和准则，实现投资效率最大化。

   在"市场经济"环境中，医疗卫生作为一项有成本支出的公益事业和公共需求，必须遵循市场经济规律，按照"市场需要"导向配置医疗卫生资源，提供和满足社会／市场需求的医疗产品和服务，并提高投入产出效率，按质论价。但不能因此将"医疗卫生资源优化配置"混同于"市场化"。因为公立医院等医疗卫生组织，是"公益性"，既不能以盈利为目标和导向，也不能单纯依靠"市场调节"。

   在市场经济条件下，具有"医疗技术垄断性""刚需"特性的公共医疗卫生服务, 如果套用"营利性组织"的"市场化"方式配置资源，驱使医院、医务人员追求赢利目标和自身经济效益，必然弱化提供公共医疗产品和服务的职责，弱化和降低医疗服务的品质和全民健康等公益目标，忽视为低收益的医疗市场需要提供服务，忽视公众利益最大化的服务目标，驱使资源配置在层次布局上向高端服务集中，在地域布局上向高购买力地区集中，从而使医疗卫生服务的可及性降低，加大加剧医疗卫生资源配置的失衡。

   "医改"政策可以利用"投资收益"引导社会资源发展医疗卫生服务事业，但必须以政府财政支出、慈善资金或社会资本赞助等为主，不能被利益驱动、追求利润最大化的资本操控公共医疗卫生服务的资源配置，更不能被外国资本操控。根本是不能改变公共医疗卫生服务的公益事业性质，这是医改的基本原则。

  误区三：把"市场化"混同于"商业化""追求利润最大化"

   商业化，指以盈利为目标，将产品通过市场交换（交易），转化为商品，即实现市场销售。在市场经济条件下，各行业、各种性质、各种业态的组织都是"市场化"的市场主体，但不是所有的市场主体都以"商业化"的方式追求"利润最大化"（投资收益最大化）。市场主体分为"营利性组织"与"非营利性组织"。"营利性组织"可以用"市场化""商业化"的方式追求"投资收益最大化"（利润最大化）。"非营利性组织"则不能用"商业化"的方式追求"利润最大化"。

   "医改"初期，在公立医院等推行"承包责任制"、开展有偿服务，实行"以副补主""以工助医"，致使公立医院等商业化运营和赢利化——许多医院不仅没有"以副补主"，反而放弃以"治病救人"为天职，转而追求"利润最大化"。

   "医改"必须将公立医院等医疗卫生组织定位于"非营利性组织"，确保其"公益性""服务性"，可以"市场化"——在市场经济中经营，但不能"商业化"——不能把"治病救人"变成牟利的"商品交易"，更不能追求"利润最大化"。

   误区四：把"调动积极性"混同于"放权让利"

   "医改"初期的政策核心明确是"给政策不给钱"，配套"放权让利""承包制"等政策，期望通过"物质利益激励"以调动积极性，让公立医院走向市场，自主经营，自负盈亏，"自己赚钱，自己养活自己"，以提高公立医院的经济效益、效率。

   "医改"初期设定的改革目标存在明显偏差，忽视医疗卫生服务的"公益性"和保护民众基本健康权利的目标及重要性，弱化政府提供医疗卫生公共产品和服务的职能，加之权责不对等、约束权力困难，致使"医改"出现其他"改革"的共性问题——"始于"放权让利"，终于放弃公共服务责任、利用公权力"与民争利"。

  人不是单纯的经济动物，人的需要"多样化"，既有为存活的经济利益、安全保障等物质需要，也有为发展追求公平、公正和自我实现的精神需要。人的基本生存条件不佳时，人的低级物质利益需求强化，给予经济利益，可以调动人的积极性。但"经济利益"具有"不可逆"的特点，提高经济利益，不一定提高积极性，降低经济利益则会降低积极性。人获得良好生存条件之后，经济利益得到基本满足，人的高级精神需求会强化，给予精神激励，可以调动人的积极性。如果人的精神需要不能得到满足，就会出现"端起饭碗吃肉，放下饭碗骂娘"的现象。所以，"放权让利"不一定能"调动积极性"，甚至可能打击积极性。

   误区五：把"提高医院的服务绩效"混同于"所有制改革"

  1980年代后，一些主流观点认为"改革"应该先进行"所有制改革"，认为"公有制"不能适应"市场经济"，只有"私有制"才能提高绩效，甚至认为"所有制一改就灵"。2000年2月，国务院公布《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，确定"鼓励各类医疗机构合作、合并"，"共建医疗服务集团、盈利性医疗机构、医疗服务价格放开，依法自主经营，照章纳税"等。2003年，卫生部政策法规司某主管官员在全国政协举行的一次医改研讨会上表示，"医改"允许民营资本、外资进入医疗市场，政府只办部分公立医院。

  其实，医疗卫生服务具有"公益性"，民营资本、外国资本等"营利性组织"不愿干、干不了、干不好。目前，公立医院12000多家，占比约40%，民营医院约占比近60%。大部分民营医院是小规模医院，医疗技术水平不高，主要由公立医院的医生兼职或退休医生任职。公立医院拥有优秀医生、配套齐全的医疗设备等优质医疗资源，拥有绝对的竞争优势，公立医院还为创收盈利、吃医保而不择手段，民营医院则只能是更加不择手段的唯利是图。

  公立医院等的"所有制改革"，使"国营""民营""公私合营""外资经营"的医疗服务机构都变成以"利润最大化"为目标的"营利性组织"，甚至不惜损害患者的健康利益，进入病患越多、治愈率越低、收入越高的恶性生态和恶性循环。

  误区六：把"政府主导"与"市场化"对立

  "政府主导"与"市场化"不对立——医疗卫生服务关系民众健康，是公共服务的重要内容，"医改"必须坚持医疗卫生服务的"公益性"第一原则，而不是坚持一般市场经济的"公平效率统一"第一原则。"医改"必须加强"政府主导"与发挥"市场机制"相结合。

  "医改"必须以政府为主导和推动，充分发挥政府在立法、规划、准入、监管、筹资、服务等方面的主导作用，确保公共卫生服务的资源优化配置，加强政府对公共卫生和基本医疗服务的投入，落实公立医院的政府补助政策，加强财政对弱势人群的医疗补贴，加强医疗卫生服务监管，实现人人享有基本医疗卫生服务，提高医疗卫生投入的社会效益和效率，这是文明社会和政府及公共财政的基本职责。

  "医改"必须充分发挥政府维持市场秩序的作用，用政府的"有形手"弥补市场"无形手"的不足、失能、失效，更好地校正市场条件和让市场更好地发挥作用。政府要遵循和利用市场经济的规律，创造公平竞争的环境条件，发挥市场机制的配置效率。政府不能用"行政干预"替代"市场机制"——政府发挥主导作用的依据，必须是"医疗卫生服务产品的社会需求"和"市场化的医疗资源供给"。否则，又返回"计划经济"。

   我国"医改"存在的主要问题，不是"政府主导"，而是政府监管失控、管理能力不足、放弃管理职责等。该发挥"政府主导"作用的地方，没能正确有效地发挥"政府主导"作用。该发挥"市场机制"作用的地方，没能正确有效地发挥"市场机制"作用。政府既没能塑造公平竞争的市场环境，也没能形成"优胜劣汰"的市场优化机制，加之社会缺少监督和纠错能力，导致医疗服务供给方的医院、药商、医生、药厂等弱化"公益性"和强化"盈利性"，致使医疗卫生服务市场紊乱。

   误区七：要求必须"政事分开""管办分开"

  "医改"要求"政事分开"，即政府部门法人与公立医院等的法人分开，政府与医院等的"管办分开"，政府主管者职能与医院等服务者职能分开。"管办分开"指政府的监管与举办职能分离。

  "医改"要求"政事分开"是正确的，政府和医院等必须各负其责、各行其是。但要求"管办分离"则易引发误解和误导。政府投资兴办的公立医院等，政府不参与、不干预其业务运营和内部管理，但政府必须宏观管控和对医院运营及服务质量负责。政府受全民委托，承担"国有资产管理者"和"公立医疗卫生组织管理者"的责任和义务，是公立医院等的当然管理主体，政府管不好公立医院等就是失职。古今中外，都是谁投资（兴办）、谁负责！否则，难免会"乱投资"或"投资效益不佳"。

  我国"医改"中存在的问题，主要是"管办分离"致使政府不对公立医院等的经营管理问题和业绩负直接责任，不能全权管控公立医院等的领导干部——"医改"应优化"党—政—公立医疗卫生组织"的关系，党中央负责制定"医改"和医疗卫生事业发展的政策，各级政府执行党的政策和国家法规，落实政府的管理职能职责，合规任用和有效管控公立医院等的领导人，并对公立医院领导人和公立医院等的业绩和问题负责，做到"职责权利四统一"。

  误区八：把"医疗卫生体制改革"混同于"医院管理改革"

  我国的"医改"分为宏观与微观两个层面。宏观层面的改革，主要是"制度建设"。主要通过建立和完善"基本卫生保健制度""医疗保障制度""国家基本药物制度""公立医院管理制度"等制度和机制，解决医疗卫生行政管理体制、公立医院等医疗卫生组织的法人治理结构、医疗卫生服务体系和保障体系的建立和完善、政府的投入和财政保障、监管和法律配套等主要问题。微观层面的改革，主要是完善医院等的运营管理并"规范化"。主要通过完善、健全医院等的各项运营制度和管理制度、严格医疗卫生服务规范、完善人事制度、优化分配制度、优化经营管理指标体系、确保公益性服务的首位目标最大化等，提高医疗卫生服务品质，解决"看病难""看病贵"和"看好病难"（治愈病难）等主要问题。

  长期以来，我国的"医改"重视宏观的医疗卫生体制及制度改革，忽视微观医院等的管理体制、机制重建和规范化管理，致使政府的政策不能落实到位，政府的投入不能有效利用，医院等的营运和管理状态不良，医疗卫生服务不能满足社会需要……如果没有综合性的宏观医改和微观医改配套，仅靠增加政府投入、完善医疗保险、控制药价，难能解决公共医疗卫生服务出现的看病难、看病贵等诸多问题和矛盾。

  误区九：把公立医院等淡化"公益性"归咎于"政府投入不足"

   目前，有调查称我国"95%以上的公立医院正按照营利性的商业模式在运营。"医疗卫生界和政界的主流观点，认为是政府的"投入补偿不足"导致公立医院等为生存和发展而"创收"和追逐"利润最大化"，致使公立医院等丧失"公益性"。其实，"政府投入不足"仅是表面原因，不是必然导致公立医院等丧失"公益性"的根本原因。

   医院等的"公益性"表现之一是：0利润或微利润=收入-成本。从微观看，如果医生不依赖检测设备能看病，没有普遍化的过度检查、过度治疗、小病大治、过度用药、大药方、加大浪费以获取回扣和提成、弄虚作假和医疗腐败等大幅度提高医疗服务成本，医院等既不需要提高医疗服务价格增收，也没有太多的成本需要政府投入补偿。

   值得深思和反思的是，1949-1980年之前，政府对我国的医疗卫生事业投入甚少，但各级医院等都确保了"公益性"。目前，国家每年的医疗费投入高达9万亿，财政对公立医院的投入约有8%。公立医院等既运营不善、成本高企，又丧失"公益性"。

  笔者曾调查了1940年代的12位私立医院的经营者，询问他们如何处理投资、收益和治病救人的关系。他们的共同答案是：（1）不论有钱无钱的病人，进了医院就得治病，是天职，是行规。否则，就不要从事医生职业。（2）向有钱人多收费，穷人少收费，没钱人不收费，用向有钱人多收的费用补贴没钱人看病的费用。（3）自筹投资，滚动发展，聘用医术好的大夫，用医术降低治疗成本。

   事实证明，"政府投入不足"会加重公立医院等的运营困难，但不必然导致公立医院等淡化"公益性"。是没有坚持医疗卫生服务的"公益性"第一原则，才是导致公立医院等淡化"公益性"的根本原因。

  误区十：误把"投入不足""医疗资源配置不合理"视为"看病难"的主要原因

  "看病难"是目前社会各界对医疗服务的主要不满之一。许多人认为是政府缺少必要投入、社会资本缺少积极性，兴建的医院等不足以满足医疗服务的市场需要。其实，医院越来越多，医疗设备越来越多越好，看病却越来越难。

   从宏观看，主要是政府的医疗卫生投入与分配的公平性低下，（1）公立医院等享有土地、设备、定点社保、政府财政投入和补贴等优惠政策，却大多是提供高端医疗服务，弱化基本医疗服务，加剧"看病既难又贵"。（2）全国80%的医疗资源集中在大城市，其中30%集中在特大型医院，导致初级医疗机构萎缩，引导病患往大医院跑，农村病人往城市跑，从而加剧"看病难"。

  从微观看，主要是：（1）看病贵、看病检查多和复杂、医院内部空间布局和动线设置不合理、导向标识不规范不清晰、住院需要家属护理等，致使病患诊治过程中面临诸多困难。（2）许多基层医疗机构（尤其是农村乡镇和城市的基层医院）的医疗服务质量低下，医疗服务意识差，缺乏讲医德、有医术的合格医务人员，缺乏规范化管理，使患者丧失对基层医院和医生的基本信赖感，致使"缺钱的人"也宁愿花钱往城市跑、往大医院跑，甚至有小病都要到大医院求治。既徒增了"看病难，看病贵"的感知，也加剧了初级医疗机构的萎缩。

   如果不坚持医疗卫生服务的"公益性第一"原则，不纠正公立医院的"营利性组织"定位，不取消公立医院的"创收"机制机能，再多的政府投入也难以避免"医疗资源配置不合理"，也难以消除"看病难"。

   误区十一：误认为"药品滥用及药品价格失控"是"看病贵"的主要原因

  "看病贵（看不起病）"是目前社会各界对医疗服务的主要不满之二。许多人认为医疗费增长过快的主要原因是药品滥用及药品价格失控。目前，医疗费用中的药费约占40%以上。据调查，药品加价的高峰期，绝大多数医院的药品加价为30-40%，远超国家规定15%的水平。现在，政府取消了药品加价，患者看病取药明显便宜，但"看病贵"的问题依然存在。

   导致"看病贵"的主要原因如下：

 （1）医院推行医生个人收入与医疗服务收入紧密挂钩，形成医生"过度检查""过度治疗""过度用药""开大处方"、收红包等。

 （2）医疗收费的公平性下降。向有些人少收费、不收费，给足优惠。一般医疗保险、新农合的患者多付费，穷人患病虽收费少但简单治，无钱看病的人往往被拒之门外。重大疾病的主要药品需要自费。中科院的一份调查报告称，政府投入的医疗费用中，80％是为850万以党政干部为主的群体服务。公立医院等表现出的"嫌贫爱富"，既丧失了"公益性"，也丧失了"公平性"和人道主义信仰，加剧了"看病贵"。

 （3）公立医院管理不善，致使经营成本提高。主要是药品采购价格高、医院投资增加、行政费用增加和其他医疗成本提高等。短期内降低投资成本、行政费用等面临困难。

 （4）医院增收无方。公立医院的收入主要包括财政补贴、医疗服务收费、药费差价收入三部分。财政补贴约占医院总收入的约8%，政府管控医疗服务价格和医疗服务收费较低，许多医院只好从药品销售的批零差价中提留一定比例的销售收入，弥补财政投入的不足，即"以药补医"，进而引发"药品滥用"——大量医药或辅助药是安全、无效、高利润、可用可不用的，甚至形成"医院、医生、药商合谋"，导致"药品价格失控"。

 （5）药品等的生产流通秩序紊乱，药品及辅助材料等的价格虚高。据调查，"医药合谋"的主导方已经发生实质性变化。1980年代，制药企业开始市场化运营，其主要促销措施一是广告，二是回扣。当时许多医院是被动、隐秘的接受回扣。1990年代后，许多医院利用患者对医疗产品的刚性需求和非专家购买的特点，利用药商竞争和求助于医院实现销售，主动勾结药商，甚至索要回扣，引导、推动药商提高药品等的价格并从中牟利。

   政府取消"以药补医"和管控药价等，不能走极端。（1）简单的"医药分离"，实质是让诊断和治疗分离，违背医疗卫生规律。（2）医院和药房分离，把医院药房变成社会化药房，既影响医院有效控制用药质量和治疗效果，也不能有效抑制"医药合谋"，只能迫使转变"医药合谋"的形式和手段。（3）完全取消"药品加价"必然导致医院收入大幅度下降。政府应严格维持药品加价15%的国家规定，关键是严控制药厂的产品质量、疗效、利润水平，大幅度压缩药品销售商的利润水平，抑制私立药房。与其让医药公司、私人药店赚钱，不如让公立医院赚钱——既便于政府管控，又可以保障药品安全供给，既可以避免药品大幅度加价，又避免医院收入大幅度下降和陷入财务困境，也减少政府投入和补贴。

  "医改"应既要政府有效管控药价，也要有效管控"过度检查""过度治疗""过度用药""小病大治""开大处方"，还要强化、规范化医院等的运营管理和成本控制，关键是解决医院的负债经营问题，促使医生提高医术和提供让患者满意的医疗服务。

  误区十二：忽视公立医院的真正危机——提高医疗服务质量

   目前，公立医院普遍依靠高精尖医疗设备牟利，"过度检查"以提高检查费收入，"过度治疗"以提高治疗费、手术费收入，动辄安排病人入住"ICU"也为提高治疗费用。其造成的真正危机是引发医生的技术性医术退化——一些医生离开设备不会看病，甚至有设备也不会看病。

  医院的医疗服务是一种医疗专家提供的技术性服务。如果医疗服务质量不高，政府投入的再多，医院的医疗建筑和医疗设备等硬件再多再好，也不能赢得患者的信赖，还会导致医患关系紧张和矛盾突出，还会找关系看病，还会出自求生本能而不惜代价的往城市跑、往大医院跑，还会令有越来越多投入的初级医疗机构萎缩，还会进一步加剧"看病难""看病贵"。

   提高医生的诊治技术水平、提高一次治愈率、提高医疗服务品质是医院的"新质生产力"，需要医院提供配套管理和支持。公立医院亟需"向科学管理要效益"！尽快达成符合现代医院管理要求的运营管理、投资管理、人事管理、财务和成本管理等。