6月24日，国家医保局发布《关于进一步加强医疗保障定点医疗机构管理的通知》，涵盖医保资格准入、药品和耗材采购、支付、退出机制各个环节。
这份《通知》的发布，正值《医疗保障法（草案）》提请第一次审议的关键时刻。从通知内容看，很多条款应当是和《医疗保障法》相衔接的，代表着医保部门对定点医疗机构的管理全面从严。
比起此前的《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，新的通知细化了很多内容，如针对新纳入的定点医疗机构，特设6个月政策辅导期；完善定点医疗机构退出医保的机制等等。文件还罕见地指出：发文加强医保管理，就是因为无锡虹桥医院、重庆永川区卧龙医院、大康医院等医疗机构欺诈骗保事件在先。
今年4月，国务院常务会讨论时，明确提到要加强医保基金监管，健全监督检查机制。国家医保局这份《通知》中的内容，很可能后续会反映在《医疗保障法》之中。
严格外配处方
国家医保局此次《通知》中，对创新药企业影响最大的一点是：明确将外配处方纳入了DRG支付考核。
理想状态下，外配处方可以方便老百姓在院外购买到院内没有配备的药品。但现实情况中，外配处方成为了不法分子进行骗保的“漏洞”，甚至有医生利用外配处方牟利获取回扣的事件发生。
外配处方是否列入DRG考核，不同省份的表述是不一样的。例如今年3月21日，湖北下发《关于进一步规范医保药品外配处方管理的通知》就提到：定点医疗机构不得以DRG/DIP支付标准为由，要求患者院外购药或自备药品。
这也是大部分省份医保部门对于“外配处方是否列入DRG/DIP”的表述。言下之意，如果患者自行到院外购药，医院是可以规避DRG/DIP支付标准的，因此医保部门禁止这一行为。
当然，也有一些地区明确外配处方不列入DRG，这大多是在“双通道”政策开始执行之初。如湖南为了鼓励“双通道”，在2022年提出：住院期间使用协议期内双通道管理药品执行单行支付政策，相关药品费用不纳入DRG结算。乌鲁木齐2023年曾规定：对谈判药品中的高值药品施行单独支付，不纳入DRG总额预算；泉州市医保局指出，对于医院暂时无法及时供应的药品，患者知情同意即可，并未指明外配处方如何支付。
但是，这些操作在今后都不再可行。《通知》不仅明确禁止了一些DRG/DIP支付标准为由，要求患者院外购买或自备药品、医用耗材，更直接指出：因自身配备等原因，住院期间定点医疗机构要求患者院外购买或自备药品耗材的，原则上应计入按病种付费费用及医疗机构医保总额。
有的地区很早就执行了这一方法。浙江舟山市医保局2023年就明确，住院期间发生的外购药统一纳入DRG付费管理，外购药费用纳入住院总费用统计和清算。
国家医保局也并非完全一刀切，在文件表述中“因自身配备原因”这一约束条件，实际将老生常谈的“创新药进院难”问题也顺手解决了：不给创新药进院，却想搞外配处方逃避DRG约束，今后行不通。
可以说，这一条规定把过去的监管漏洞彻底堵死了。今后医院如果不想被罚款，对创新药、非医保药品器械的使用都必须严格规范起来。
医保资格管理全面从严
国家医保局的《通知》，还有堵住了一个此前容易被忽视的漏洞：医保定点医疗机构的退出问题。
近年来，多起金额巨大的骗保案例被曝光，尤其在医保定点民营医院和零售药店中。日前通报的无锡虹桥医院，其中通过虚构诊疗服务等方式，涉嫌违法违规使用医保基金2228.4万元，涉嫌欺诈骗取医保基金达到1179.2万元。
从去年开始，国家医保局就陆续启动了药品耗材追溯码、电子处方的政策。医保基金监管高压态势之下，去年以来，全国各地出现了大量定点医药机构解除医保协议的现象，以此来躲避近年来的监管风暴。5月中旬，根据赤峰市医保局通报，一周内有431家定点医药机构主动申请解除医保协议。当月，就有近800家医药机构申请“退保”。
医院、药店解除医保协议，此前没有类似“离任审计”的过程，无法追溯它们之前的违规违法行为。大量医疗机构突击“退保”，显然是害怕监管查到自己头上。这次的《通知》要求“完善退出机制”，就是对主动退出医保的行为加上配套措施。
另外，新成立的医院想进医保难度也加大了。国家医保局进一步严格了医保定点机构的准入门槛，将使用药品耗材追溯码作为申请医保资质的条件之一，同时设立6个月政策辅导期，以加强新纳入定点医疗机构的管理。政策辅导期内如果出现违规问题，情节严重的医疗机构直接被解除医保协议。
即便获得了医保资质，定点医疗机构也将面临更严格的监管。《通知》中，国家医保局进一步强调了全国各地电子处方中心的部署，对定点医疗机构采取“驾照式”记分，把医保基金使用的相关责任落实到个人，全面规避医保基金被骗取的风险。经查实确有欺诈骗保行为的，医疗机构将直接被解除医保协议。
在处罚上，各地医保部门将推动行行、行刑、行纪的衔接。这意味着打击骗保的判罚将日趋严格。今年6月，14部委发布《关于印发2025年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点的通知》，其中重点提及了打击骗保的行为，医保、卫健、公安等14部门将联手对欺诈骗保形成合围之势。 