#创作挑战赛八期##2025新星计划1期##李在明当选韩国总统##苏超为什么这么火#刘氏澜台墨轩读书记

——《伤寒杂病论·伤寒论》第一百零七条

辛丑年 甲午月 乙亥日 晴

所阅原文：

伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。

柴胡加龙骨牡蛎汤方

柴胡四两 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓各一两半 半夏二合半（洗） 大黄二两 牡蛎一两半（熬） 大枣六枚（擘）

上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如碁子，更煮一两沸，去滓，温服一升。本云柴胡汤，今加龙骨等。

心得札记：

此条文详述伤寒误下后引发的复杂变证及治法，尽显医圣张仲景辨证之精准、立法之周详。误下致邪气内陷，呈现三焦弥漫、表里同病、虚实错杂、神明被扰之态，蕴含着深刻的中医诊疗智慧。

1. 病机探微

- 误下酿变，邪陷正伤：伤寒八九日，正值邪气传变之际，误用下法，非但未能祛邪，反致正气受损，邪气内陷，引发诸多变证。

- 枢机不利，病之根本：邪陷少阳，致使枢机运转失司，气机郁滞于胸，故而出现“胸满”之症，此为病机的关键所在。

- 热扰心神，神明失主：少阳相火与阳明里热或痰热相互搏结，上扰心神，进而出现“烦惊”（烦躁不安、惊惕不宁）、“谵语”（神识不清、胡言乱语）等精神症状，成为本证突出的临床表现。

- 三焦壅滞，水液失布：邪气弥漫三焦，阻碍三焦气化功能，致使水道不通，从而出现“小便不利”之症。

- 阳气郁遏，经气不畅：邪热郁遏阳气，使其无法畅达周身，加之水气停滞，患者自觉“一身尽重，不可转侧”，肢体沉重困乏，活动受限。

- 虚实错杂，病情复杂：本证既有少阳郁热、阳明里实（大黄证）、痰热扰心（铅丹、牡蛎、龙骨证）等实邪为患，又因误下损伤正气，存在虚象（人参、大枣、茯苓扶正），虚实交织，增加了病情的复杂性。

2. 证候特点

- 精神症状，尤为显著：以“烦惊”“谵语”等精神神志症状为突出表现，与单纯的少阳证“心烦喜呕”及阳明腑实证的单纯谵语有明显区别，彰显出少阳枢机不利基础上，邪热痰浊扰心的病理特征。

- 胸满见证，枢机不利：“胸满”反映了少阳枢机不利，气机郁滞于胸胁。

- 二便身重，三焦失常：“小便不利”“身重”体现了三焦气化功能失常，水液代谢障碍，水气停滞于内。“不可转侧”生动地描绘出阳气郁滞、肢体困重的状态。

3. 方义阐发：柴胡加龙骨牡蛎汤

- 和解少阳，调畅枢机：以小柴胡汤（柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、大枣）为基础方，和解少阳，疏利枢机，恢复气机的正常运转，从根本上调理病机。

- 重镇安神，平定惊扰：配伍龙骨、牡蛎、铅丹，取其质重沉降之性，镇心安神，平定惊惕，摄纳浮阳，涤除痰热，专门针对“烦惊”等神志症状。鉴于铅丹有毒，现代临床多以生铁落、磁石或朱砂（需谨慎使用）等药物替代。

- 通腑泄热，导邪下行：加入大黄，泻下阳明热结或痰热，使邪有出路，达到“上病下取”“通腑安神”的目的，有效改善谵语症状。

- 通阳化气，利水宁心：桂枝与茯苓相伍，一方面助柴胡透达郁阳，缓解“身重”；另一方面通阳化气，促进水液代谢，解决“小便不利”；此外，桂枝还可平冲降逆，协助安神定悸。茯苓健脾宁心，利水渗湿，与桂枝协同发挥作用。

- 扶正祛邪，标本兼顾：人参、大枣、茯苓益气健脾，扶助正气，防止重镇、攻伐之品损伤脾胃；生姜、半夏和胃化痰，调和中焦。

- 煎服有法，暗藏玄机：“内大黄，切如碁子，更煮一两沸”的煎服法别具深意，旨在使大黄发挥泻下清热之力，避免久煎导致泻下作用减弱，仅存活血之效。

4. 后世发挥与临证意义

- 开创新法，应用广泛：柴胡加龙骨牡蛎汤开创了“和解少阳、重镇安神、通腑泄热、化气利水”多法联用的治疗模式，广泛应用于治疗焦虑、惊恐、失眠、癫狂、癔症、小儿惊痫、更年期综合征、甲亢等复杂精神情志障碍，以及部分伴有胸满、身重、二便失调等躯体化症状的疾病。

- 抓主病机，灵活化裁：临床应用此方，关键在于把握“少阳枢机不利”兼“邪热痰浊扰心”的核心病机，不必局限于“误下”这一病因。只要出现胸胁满闷、烦躁惊惕、睡眠不安、谵语、二便失调、身体沉重等症状，辨证属于少阳不和、痰热扰心者，均可考虑化裁运用。

- 关注毒性，安全用药：铅丹具有毒性，临床使用时必须高度重视，可选用生铁落、磁石、琥珀粉、珍珠母等安全药物替代，并根据具体病情灵活调整配伍。

- 组方精妙，蕴含智慧：全方寒温并用（柴胡、黄芩、大黄性寒，桂枝性温）、攻补兼施（大黄泻下攻邪，人参、大枣扶正补虚）、升降相因（柴胡升散，龙骨、牡蛎、大黄沉降），充分体现了张仲景驾驭复杂病证的卓越智慧和精妙的组方配伍艺术。

结语

《伤寒论》第107条所载柴胡加龙骨牡蛎汤，堪称治疗复杂精神神经系统疾病的经典方剂。该方深刻揭示了“少阳枢机不利”与“心神受扰”的内在联系，通过和解、镇惊、泄热、利水、扶正等多途径协同作用，为临床治疗虚实夹杂、表里同病、神形共损的疑难病症提供了宝贵的思路和有效的方剂。临床应用时，需精准把握“枢机不利、痰热扰心”的核心病机，灵活化裁，方能取效。同时，对于铅丹的毒性问题，必须慎之又慎，始终将用药安全有效放在首位。

澜台墨轩主人 谨记