危重护理记录书写，有六大问题及防范对策，你知道吗？

危重护理记录是护士书写的危重病人的护理记录，其书写质量直接关系到患者安全、医疗护理质量评价及法律风险防范。一份规范、准确、及时、完整的危重护理记录，是临床护士的基本功。无论是对患者，还是医院、科室、护士，都至关重要。

危重护理记录的书写要点

1. 生命体征与监测参数：

频率远高于普通病房，需严格按医嘱或科室规定执行并记录。强调有创监测数值的准确性。

2. 出入量管理：

每小时准确记录所有摄入量（静脉输液、肠内营养、口服药用水、血制品等）和排出量（尿量、各种引流量、呕吐物、腹泻量、失血量等）。

异常出入量（如少尿、多尿、大量引流）需重点记录并分析原因（如报告医生）。

3. 血管活性药物及其他特殊药物： 

记录药物名称、配制浓度、输注速度、用药时间、调整剂量/速度的时间及原因、对循环/血压等的效果观察。

4. 呼吸机支持：

详细记录模式、参数设置、报警设置、报警处理、吸痰操作、血气分析结果及对应处理。记录脱机、拔管或重新插管过程。

5. 神经系统观察：

意识状态、瞳孔、肢体活动、疼痛评估。

6. 管路护理：

各种导管（气管插管/切开套管、动静脉导管、CVC/PICC、引流管、胃管、尿管等）的置入/更换时间、深度/位置（X光确认结果）、固定情况、通畅性、局部皮肤、引流液性状/量、护理措施。

7. 病情变化与应急处理：

对任何病情突变（如心跳呼吸骤停、严重心律失常、大出血、休克、严重SpO2下降、抽搐等），记录必须极其详细、时间精确。

8.注重法律意识：

护理记录是重要的法律文件。记录你所做的，做你所记录的。如实记录病情和措施，不隐瞒、不夸大。

三、常见问题与解决对策

1.记录不全：遗漏重要观察、措施或病情变化。

对策：养成按系统或时间轴梳理记录的习惯，使用标准化表格/清单辅助。

2.记录不准确/模糊： 使用主观词汇，数据不精确。

对策：坚持客观描述，使用量化指标和标准术语。不确定的数据核实后再记录。

3.记录不及时：忙于操作后忘记记录或拖延。

对策：优先原则：紧急处理后立即补记关键信息。利用零碎时间随时记录。善用电子病历的快速记录功能或便签提醒。

4.复制粘贴错误：电子病历中复制上一条记录后未仔细修改，导致信息错误。

对策：谨慎使用复制粘贴，复制后必须逐项核对修改。

5.涂改不规范：掩盖原始记录。

对策：严格遵守修改规范（单线划改、签名、日期）。

6.缺乏分析与连续性：只记录数据，未体现观察、思考、措施与效果。

对策：记录中加入对异常情况的评估、采取的措施及效果评价（如“BP 80/50mmHg（较前下降），加快多巴胺5ml/h至10ml/h，30min后复测BP 100/60mmHg”）。

总结

危重护理记录的每一次落笔，都是对生命的承诺；每一行记录，都是专业价值的证明。坚持规范书写，养成高效准确的记录习惯，不仅是对患者负责，也是对自己专业素养的坚守。#创作挑战赛八期#