桂枝茯苓丸方最早出现于《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》，方由桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、芍药组成。后世医家对原著的解读，多数认为当是妇人素有癥瘕，出现妊娠下血，以桂枝茯苓丸去癥保胎。在日后的历史沿革中主要用于胎前产后，催生下胎。现代妇科使用本方主要用于增生性（子宫肌瘤、卵巢囊肿）、炎性（盆腔炎、输卵管炎、子宫内膜炎、附件炎）及出血性疾病（功能性子宫出血）。近年来，桂枝茯苓丸作为活血化瘀的代表方越来越受重视，应用范围也远远超过了妇产科的范畴。
临证体悟
笔者常以该方为基础，治疗各类心系疾病，尤以冠心病稳定型心绞痛为佳。原文中各药剂量为“桂枝、茯苓、牡丹（去心）、桃仁（去皮尖，熬）、芍药各等分，上五味，末之，炼蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸”。既治癥病，便为痼疾，短期难除，故原文以丸剂缓消。现代治疗多以汤剂为用，量大恐药力偏急，久服伤正。笔者常用汤剂剂量为：桂枝、桃仁、茯苓、牡丹皮、赤芍各9g，临证加减。方中桂枝辛甘温，温通经脉行瘀滞，“温中，利肝肺气，通血脉，宣导百药”（《名医别录》），是为君药；桃仁苦甘平，活血化瘀，助桂枝化瘀消癥，是为臣药；牡丹皮辛苦微寒，散血凉血行瘀，芍药苦酸微寒，可养血和血、缓急止痛；茯苓甘淡平，消痰利水、渗湿健脾，三者均为佐药，以助消癥之力，扶助正气。故该方多用于素有癥积、血瘀湿滞之证。
临证可辨证加减，如胸腹满闷，胁肋胀痛，气滞较甚者，可加陈皮、枳实、川楝子、瓜蒌；口唇瘀紫，胸痛频作，血瘀较甚者，可加川芎、薤白、姜黄、丹参；身疲懒言，气短乏力，气虚较甚者，可加黄芪、鸡血藤、川牛膝、红景天；身困痰多，大便溏利，痰湿较甚者，可加厚朴、薏苡仁、苍术、砂仁等。
典型医案
张某，男，58岁，2024年10月来诊。诉3年前始发胸闷痛，常于劳累、情绪激动或饱餐后诱发，部位固定于左胸膺部，性质为刺痛或闷痛，每次持续约3~5分钟，休息或含服硝酸甘油可缓解。曾于某医院行运动平板试验阳性（运动中V4-V6导联ST段水平型压低≥0.1mV，伴胸闷痛发作）。冠状动脉CT血管造影：左前降支（LAD）中段管腔中度狭窄（约60~70%），可见混合斑块形成。确诊为“冠心病稳定型心绞痛”。平素规律服用阿司匹林、他汀类药物及单硝酸异山梨酯缓释片，症状控制尚可。近1个月来，患者自觉胸闷痛发作频率较前增加（约每周2~3次），程度加重，持续时间稍延长（可达7~8分钟），且伴有活动后气短、乏力。发作时疼痛性质仍以刺痛、闷痛为主，位置固定，并感胸部沉重。自述以上症状阴雨天或潮湿环境易诱发或加重。无夜间阵发性呼吸困难，无端坐呼吸，无双下肢水肿。纳食尚可，但自觉口中黏腻，不喜饮水。大便偏溏，日1~2次。小便尚调。舌质紫暗，边有瘀斑，苔白腻，脉沉涩滑。
诊断：胸痹（血瘀湿滞）。
治则：活血祛瘀，除湿通脉。
处方：桂枝9g，桃仁9g，茯苓9g，丹皮9g，赤芍9g，麸炒苍术12g，川芎12g，全瓜蒌12g，薏苡仁30g。7剂，水煎服，日1剂。
二诊：胸闷、胸痛症状明显好转，大便偏溏有所好转，仍有轻度体倦乏力、活动后气短。舌质暗微紫，舌边瘀斑减轻，苔白微腻，脉沉滑。守原方加黄芪15g、红景天15g，继服7剂。
1周后三诊：乏力气短症状明显好转，偶有胸闷，无明显胸痛。大便已稀软，未见溏便。舌质暗微紫，舌边瘀斑减轻，苔白，脉滑。守二诊方去苍术、川芎、薏苡仁，因患者出差改为颗粒剂，嘱其继服1周。后未再诊，电话随访患者诉诸症已消。
按 桂枝茯苓丸在《金匮要略》原文中治疗妇人癥病下血，本例将其推衍应用于冠心病心绞痛治疗。笔者认为，活用中医经典方剂的关键，在于如何理解经典中的特定证候以举一反三。癥，通常指体内实质性的包块，坚硬不移动，痛有定处。其多因情志不畅、久病体虚、肝气郁结、脾虚痰凝等导致气血湿滞，形成癥块。癥为痼疾，瘀积日久，阻遏气机，津液代谢失常，继发水湿停聚。其与现代医学所述之动脉粥样硬化斑块相似，其中医病机与西医形成机制可互为参考。中医气滞血瘀，西医血小板聚集、内皮功能障碍；中医痰浊内阻，西医脂质沉积、代谢异常；中医阳虚寒凝，西医晚期斑块形成、血管钙化。因此，将中医经典中原本治疗妇产专科的方剂活用至心系病症具有明确的理论基础。其与西医疗法合用，实现标本兼治，治疗各类瘀阻疾病疗效突出，为临床治疗心血管疾病提供了新思路。
从桂枝茯苓丸方中制剂及服药剂量可知，其治疗癥病痼疾，用丸剂缓消。“丸者缓也，汤者荡也”，丸剂效缓而汤剂效速。因癥为有形痼疾，短期难除，若用汤剂，恐药力偏急，久服伤正，又虑服之不便，难以坚持。用药体现了现代针对慢病的管理理念思想。因此，在用于冠心病稳定型心绞痛此类心脏慢病中，药量宜轻，以免量大力猛导致崩中。密切观察疾病发展，不可过服，以免耗伤气血。
方中桂枝、芍药通调血脉，牡丹皮、桃仁活血化瘀，茯苓渗湿利水，体现了治血兼治水（湿）的治法特点。寒、痰、瘀阻滞心脉是冠心病心绞痛的核心病机，该方通阳、化痰、祛瘀均有兼顾。在临证治疗时，也要考虑寒、痰、瘀之病机来源，辅以温补、健脾、行气等法，加强散寒、化痰、祛瘀之效力，便可获得较好的临床效果。（谢冰昕 邵 超 中国中医科学院广安门医院南区）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）