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医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，我国医疗保障体系第一部行政法规《医疗保障基金使用监督管理条例》于2021年5月1日施行。本期音频让我们跟随河南省鹤壁市山城区人民法院的牛恒一起回顾该条例的亮点，学习相关知识。（内容来源：“国家医保局”微信公众号）

亮点一：坚持以人民健康为中心的价值取向

《医疗保障基金使用监督管理条例》第三条：医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便民的原则。一是在立法目的方面体现“为民”，着力加强医保基金使用监督管理、保障基金安全、促进基金有效使用、维护公民医疗保障合法权益；二是在医保基金使用和享受医保经办服务方面体现“便民”，要求建立健全全国统一的医疗保障经办管理体系，提供标准化、规范化的医疗保障经办服务；三是在提供医药服务方面体现“利民”，定点医疗机构要按照规定提供合理必要的医药服务，维护公民健康权益。

亮点二：扎牢医保基金监管制度笼子，防止“救命钱”变“唐僧肉”

医保基金是百姓的“看病钱”“救命钱”，涉及百姓切身利益。《条例》把织密扎牢医疗保障基金监管制度的笼子作为核心内容，防止人民群众的“救命钱”成为“唐僧肉”。

亮点三：加大对违法行为处罚力度，提高法律震慑力

《条例》第三十六条至四十八条，在进一步建立健全监管机制的同时，针对不同违法主体、违法行为、违法情形，综合运用多种处罚措施，分别设置相应的法律责任，加大对违法行为的惩戒力度，让违法者付出更大的代价，进而引导和督促医疗保障基金的使用主体更好做到合法合规。

亮点四：实施多元化基金监管方式

《条例》第四条：医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合。明确了医保基金监管的基本方式，即“政府监管、社会监督、行业自律和个人守信”相结合，提出了包括日常监督检查方式、信用管理、信息报告、飞行检查、智能监控、举报奖励、人大监督、社会监督等在内的8种创新性基金监管方式。特别是提出推广信息技术手段在基金监管领域的使用，发挥社会力量在医疗保障基金监管中的作用。

亮点五：建立集体谈判协商机制，明确“涉事”医药机构的申辩权

《条例》第十三条：定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议；定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。

医疗保障经办机构违反服务协议的，定点医药机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

该条款明确了医疗服务协议的法律性质——行政协议，就定点医药机构、医师药师、参保者三方各自履行的义务和所承担的法律责任作了具体且十分细致的规定，并对同一行为建立双向约束机制。

亮点六：明确医保基金使用范围的决定权

《条例》第八条：医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围。

医疗保障基金支付范围由国务院医疗保障行政部门依法组织制定。省、自治区、直辖市人民政府按照国家规定的权限和程序，补充制定本行政区域内医疗保障基金支付的具体项目和标准，并报国务院医疗保障行政部门备案。

这一条至关重要，因为长期以来，医保基金使用范围决定权实际上主要在医保统筹单位这一层次。

亮点七：细化执法措施

长期以来，我国医保领域都存在着行政执法措施不规范的现象，随着基本医保制度全民覆盖目标的实现以及深化医药领域改革进入攻坚期，规范执法措施在基本医保法治建设的地位也越来越重要。《条例》第二十二、二十六条明确了各行政机关的分工与协作措施，第二十七条列举了可以采用的监督检查措施，第二十八、二十九条规定了检查程序，第三十、三十一条规定了对违法违规行为的处罚程序，由此建立一套完整的医保行政执法规则。

亮点八：首次明确经办机构应当定期公布基金收支情况

《条例》第十条：医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作，并定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。

《条例》首次提出要求，医疗保障经办机构应当定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。一方面形成公开透明的管理机制，另一方面有利于专业人士对基金使用采取系统研究和分析，从而提出改进建议。

亮点九：首次明确了参保人的“同意权”，强调个人信用在基金监管中的作用

基本医疗保险基金的主要来源是全体参保人的缴费，是取之于参保人和用之于参保人的公共资金，参保人个人的守信行为是基金安全使用的重要保障。《条例》第四条将个人守信作为医保监管的基本原则，第十七、十九条规范了个人的医保就医行为，第二十三条提出建立个人信用制度，第四十一条明确了个人失信行为的法律责任，力争对参保人员的违法行为加以系统规范管理。

END

来源 | 学习强国

录音 | 牛恒

编辑 | 豆晶雪