全市各定点医药机构：

近期国家医保局和省医保局根据大数据分析筛查，发现部分定点医药机构存在虚假住院、挂床住院、拉拢困难群众住院、冒名就医报销、糖化血红蛋白检验项目过度检查、限定性别类项目和药品异常结算、将第三人负担的医疗费用纳入医保报销等违法违规行为，并对相关案例公开曝光，引起社会广泛关注。

为规范医保基金使用，保障医保基金安全，维护参保群众利益，现对全市定点医药机构提示如下：

一、禁止虚假住院。具体表现形式包括但不限于“多人结伴住院、结伴出院；患者与其子女年龄相仿；不同患者同期住院、同一患者前后住院的治疗项目、收费明细完全相同；虚假诊治、住院，或通过空刷医保凭证住院等方式骗取医保基金的行为”。

二、禁止挂床住院。具体表现形式包括但不限于“吸引轻症、老年基础性疾病患者或无病者入院治疗，而住院期间参保人长时间离开医疗机构或未进行相关实质性诊疗，造成医保基金损失的行为”。

三、禁止拉拢困难群众住院。具体表现形式包括但不限于“通过车接车送、免费住院、包吃包住，给介绍患者住院的职工提成、给住院患者按比例返现；出院时获赠药品或返现金等方式诱导困难群众住院；以免费治疗等名义诱导困难群众住院治疗的行为”。

四、禁止冒名就医报销。具体表现形式包括但不限于“定点医药机构审核把关不严，导致以城乡居民非本人门诊统筹报销、城镇职工非本人门诊共济刷卡、冒用死亡人员信息等形式冒名就医购药并进行医保报销的行为”。

五、禁止糖化血红蛋白检验项目过度检查。具体表现形式包括但不限于“住院时间小于15天但糖化血红蛋白检验次数大于1次的行为”。

六、禁止超限定性别类项目和药品结算。具体表现形式包括但不限于“定点医药机构或医生（药师）违反医疗项目和药品使用的性别限制规定，给不符合性别条件的患者开展限定性别诊疗或开具限定性别使用药品的行为”。

七、禁止将第三人负担的医疗费用纳入医保报销。具体表现形式包括但不限于“定点医疗机构审核把关不严，导致以医患合谋隐瞒意外伤害原因等方式将交通事故、意外伤害（由他人造成的）、医疗事故等第三人负担的医疗费用纳入医保报销的行为”。

全市定点医药机构要举一反三，对照问题，深入自查，发现问题主动报告、积极整改，医保部门对医疗机构自查上报的问题将依法依规从轻处理。

禹州市医疗保障局

2024年9月19日

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来源/禹州医保

编辑/闫依菲 校对/宋爽  责编/董州旭 终审/张玲君

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