医保基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”

如何守护好它

确保每一分都用在刀刃上？

传统人工监管效率有限？

面对海量诊疗数据

精准捕捉违规行为太难？

别担心！

罗湖区中医院请来了超强“外援”——

“数智哨兵”智慧医保内控管理系统

为医保基金安全保驾护航！

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打造基金监管“智慧大脑”

医院智慧医保内控管理系统与医院HIS系统深度对接，打破数据壁垒，依托强大的规则库和实时分析能力，实现精准监管。

1.精准识别与事前干预：系统对诊间实时数据进行医保规则筛查，对疑似违规操作精准识别，并在操作前端即时弹出提醒。此举有效帮助一线医务人员及时掌握医保政策要点，规范诊疗和收费行为，显著降低了医保违规风险。

2.高效响应保障诊疗：系统经过持续优化，事前提醒响应时间达到毫秒级，确保在违规行为发生前及时预警，同时最大限度减少对正常诊疗流程的干扰，实现了高效、顺畅的监管体验。

3.动态优化的海量规则库：系统以国家及省市级医保检查规则、管理经验为基础，结合医保目录与临床实际，构建了覆盖全面的三级医保监管规则库体系。目前包含一、二、三级规则逾百万条。规则库遵循动态调整机制，根据应用效果持续完善优化，不断提升监管覆盖面和精准度。

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管理效能蝶变

医院智慧医保内控系统与精细化管理措施相结合，形成“提醒—拦截—分析—培训—提升”的闭环管理机制。

1.覆盖全院的分层培训体系：

◆ 月度联席会议：由分管院领导牵头，医保、医务、质控等部门定期召开联席会议，通过跨部门协作提升管理效率、医疗质量和医保合规性。

◆ 科室质控员培训：医保科每月组织临床科室医保物价质控员进行专项培训，传达政策法规、解读问题，并要求质控员在科内进行二次培训与考核。

◆ 临床科室点对点指导：医保科人员每周利用晨交班时间深入临床科室，针对具体问题反馈指导、现场答疑，促进整改落实。

2.常态化政策信息传达：定期编发《医保物价质量控制简报》、《违法违规负面清单及典型案例》手册等学习资料，帮助临床科室及时了解政策动态、本院违规数据及管理要求。

罗湖区中医院以“数智哨兵”智能

监管系统为核心

将大数据深度融入

医保基金管理全流程

实现了监管关口前移、效率提升

风险可控

这一实践为强化医保基金智能监管

守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”

提供了有益探索和坚实支撑

医保医疗携手

共筑基金安全防线

来源：深圳医保