复旦大学附属中山医院厦门医院超声科主任医师 陈云超
随着超声仪器分辨率的提高以及体检的普及，甲状腺结节及甲状腺微小癌的发现越来越常见。据报道，甲状腺结节及甲状腺微小癌在人群中的发病率为20%～76%，治疗上通常采用随访监测观察或外科手术切除方法。近年来，超声消融治疗为此类患者提供了新的治疗选择。
新型技术更需规范开展
对于甲状腺癌，外科手术是目前最常用的治疗手段。可以肯定的是，病灶较大、有淋巴结转移、侵犯包膜（有转移可能）或病理提示属于高危类型的甲状腺癌，需要进行手术切除。但是，对于病灶较小（直径为10～20毫米）、基本没有转移可能的患者，是否一定要手术切除病灶？
不可否认，手术切除存在创伤大、颈部留疤、喉返神经或甲状旁腺损伤等风险。有些患者术后还需要终身服用药物。
通过近20年的医疗实践，结合新出现的循证医学证据，业内逐渐认可，对于甲状腺微小癌，介入超声微创消融治疗可以代替手术切除。目前，国内外已有多个甲状腺癌诊疗指南进行了相关推荐。
消融技术具有无切口、创伤小、对甲状腺功能影响小、安全性高、疗效可靠等优点，且总体治疗并发症发生率低。也正是如此，该技术在很多学科领域内广泛开展。不过，一些学科团队存在技术不完善、培训不到位、治疗医生对超声技术掌握不熟练等情况，使治疗出现了较多问题。例如，消融不彻底导致病灶原位复发，术前淋巴结已经转移但未能精准诊断导致出现早期转移瘤，以及水隔离技术不熟练，对超声显示的针尖及消融针移动空间位置识别不清，不能准确评估消融范围，术中无法精准控制消融面积等。
2024年4月，中国抗癌协会肿瘤消融治疗专业委员会、中国临床肿瘤学会肿瘤消融专家委员会等组织编写的《甲状腺乳头状癌消融治疗专家共识（2024版）》正式发布。《共识》对该技术的推广应用进行了规范化推荐。
消融治疗优势明显
介入超声消融是指在超声引导下精准地将消融针穿刺至肿瘤结节内并产生高温（超过60℃），使肿瘤细胞迅速发生蛋白变性并凝固坏死，从而使病变组织被原位灭活。对于恶性肿瘤病灶，为了防止可能的周围癌细胞侵犯及残留，一般需要在病灶外2毫米左右进行扩大消融。
目前，临床常用的消融针直径为1.2～1.6毫米。消融针针体不发热，为冷循环，只有针尖发热。消融针主要包括微波针（电磁波发热）、射频针（高频交流电发热）及激光（高能激光发热）几种。
从病理角度看，甲状腺癌分为乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌及未分化癌，其中乳头状癌最常见。乳头状癌虽易发生颈部淋巴结转移，但很少通过血液转移至肺脏、骨骼等处，恶性程度较低，死亡率也很低，通常低于1/10万。
近十几年来，国内外的众多临床实践及研究显示，对于直径不超过10毫米的甲状腺乳头状癌（微小癌）以及T1N0M0级甲状腺乳头状癌（T1即肿瘤小于20毫米且局限于甲状腺内，N0即无淋巴结转移，M0即无远处转移），介入超声消融与手术切除具有同样的治疗效果，且并发症更少。
同时，与随访监测观察相比，介入超声消融具有更好的治疗作用，可避免肿瘤进展。此外，消融治疗后无疤痕、无须进行甲状腺激素终身替代治疗，可使患者拥有更高的生活质量。
需要强调的是，对于恶性程度相对较高的其他类型甲状腺癌，不推荐进行介入超声消融治疗。
科学把控治疗适应证
具体来看，究竟哪些患者能进行介入超声消融治疗？2024版国际T1N0M0级甲状腺乳头状癌专家共识罗列了很多循证医学证据，给出了权威性的推荐和建议。
对于T1aN0M0级甲状腺乳头状癌（≤10毫米，无转移）患者，推荐将介入超声消融治疗作为一线治疗方法（首选）。
对于T1bN0M0级甲状腺乳头状癌（直径为10～20毫米，无转移）患者，若其不愿意进行随访观察，也不愿意接受外科手术或本身不适合外科手术，可选择介入超声消融治疗。有研究显示，此类患者进行消融治疗的效果与切除治疗相同。
对于T1N0M0级甲状腺乳头状癌且有轻微甲状腺外侵犯征象（局部粘连、轻微凸起、邻近包膜）、位于峡部的甲状腺乳头状癌或多发甲状腺乳头状癌（≤3个）患者，若其拒绝手术，在严格评估后可以进行消融治疗。需要注意的是，此类情况以往属于消融禁忌证，然而，近几年的多中心临床研究发现，此类患者采取消融治疗也能获得很好的疗效。不过，由于大部分研究追踪时间不超过5年，医生进行临床决策时还须谨慎。
对于外科手术后残存甲状腺组织新发甲状腺乳头状癌患者和术后出现颈部转移灶的患者，若其不想再次手术或想保留甲状腺功能，也推荐进行介入超声消融治疗（国际指南将此条推荐列为“强推荐”条目）。
正确对待不同声音
传统观念认为，恶性肿瘤只有切除了才有可能根治，且不少患者还需要进行淋巴结清扫。只有外科手术才能完成清扫淋巴结，这也是一部分学者主张对于甲状腺乳头状癌患者一定要进行手术切除治疗的主要依据。
事实上，即便是甲状腺乳头状癌甚至是甲状腺乳头状癌微小癌，也有发生了淋巴结转移但术前无法依靠影像技术精准诊断的情况。此外，手术切除也无法保证能够清扫全部的转移淋巴结。更重要的是，现有的甲状腺外科手术指南并不推荐对于无影像学淋巴结转移证据的甲状腺乳头状癌微小癌进行淋巴结清扫。
笔者团队统计发现，进行手术切除﹢淋巴结清扫的甲状腺乳头状癌微小癌患者中，病理发现有转移的不足3%。而笔者团队近些年完成的近200例甲状腺乳头状癌微小癌消融治疗患者中，目前无一例出现淋巴结转移，无一例出现原位复发。此外，T1bN0M0级甲状腺乳头状癌较大肿瘤消融术后的淋巴结转移发生率不足6%，且与手术切除﹢淋巴结清扫的发生率差异无统计学意义。
消融后若复发会出现粘连进而影响再次手术，也是不少外科医生和患者的质疑点之一。对于T1a级甲状腺结节，由于消融面积有限，加上使用了周围水隔离技术，一般不会造成粘连。笔者团队通过对一些巨大甲状腺结节患者的二次消融、外科手术后复发及颈部转移癌的消融治疗发现，水隔离技术可顺利将粘连组织分离。因此，上述质疑大可不必。
总的来看，介入超声消融微创治疗甲状腺乳头状癌尤其是微小癌优势明显，且具有可靠的循证医学依据。然而，做好这项治疗工作，医生只有掌握全面的临床知识（包括最新的技术适应证和禁忌证），具有较高的超声诊断和超声引导穿刺能力，才能助力患者获益最大化。
开展消融治疗的必备能力和技术
1.适宜的超声设备和超声诊断水平。
2.术前评估和消融方案制订能力。
3.消融范围评估能力。
4.水隔离技术。
5.移动消融技术。
6.超声造影技术。
