日前，江西新余佳乐苑临街店铺“1·24”特别重大火灾事故调查报告公布。
经国务院调查组调查认定，这是一起因涉事房主违法违规改变商住综合楼地下一层用途用作出租经营，冷库建设施工单位违规建设冷库时起火，涉事建筑先天存在防火分隔重大缺陷，教育培训机构和宾馆违规经营，属地有关部门专业监管和行业管理失职缺位，地方党委政府安全领导责任落实不到位，导致的生产安全责任事故。
调查报告还原经过
涉事建筑为佳乐苑小区临街商住综合楼。该建筑共七层，其中地下一层为事发在建冷库所在层，地上一、二层为临街商铺，在二层屋顶平台上建有四层的居民住宅3栋。
涉事建筑示意图
2024年1月6日，涉事建筑地下一层实际控制人陈建平将地下一层中的400平方米出租给吴勇（新余市渝水区佰烩香烧烤原料批发部实际经营者）使用，其余闲置。
吴勇委托凝霜制冷公司法定代表人吴和根以包工包料形式建设冷库。2024年1月8日，吴和根组织施工人员开始进场施工，至23日晚，完成了双饰金属面聚氨酯夹芯板冷库隔墙建设，冷库墙面、立柱及顶棚聚氨酯泡沫喷涂作业，制冷系统管道焊接和制冷压缩机组安装作业，开展地面挤塑板铺设作业。
吴和根、宋金龙、邓珍、杨律、柳平平等5人进场继续铺设冷库地面挤塑板，并使用瓶装聚氨酯泡沫填缝剂进行填缝作业。13时40分，5人外出吃饭，于14时35分返回现场继续施工。14时42分，吴和根离开施工现场，至事发未返回。14时56分，吴勇来到现场查看施工情况，未离开。开始在挤塑板上铺设塑料薄膜，期间现场人员听到类似冬季脱毛衣发出的“啪啪啪”静电声响。
铺设约30米后，现场人员看到塑料薄膜卷前方挤塑板明显鼓起并伴有“嘭”的声响，同时发现右前方地面缝隙处出现火苗，通过脚踩、泼水等方式灭火未果，随即起火区域产生大量黑烟，通过地下一层南北两侧楼梯迅速扩散至二层。
佳乐苑综合楼二层分布图
1、佳乐苑综合楼地下一层违法违规建设冷库，施工作业中使用聚氨酯泡沫填缝剂时释放易燃气体局部积聚达到可燃条件，在挤塑板上铺设塑料薄膜时产生静电放电点燃积聚的易燃气体，迅即引燃聚氨酯泡沫、挤塑板等易燃可燃材料，产生大量有毒烟气；2、地下一层与一层共用的疏散楼梯防火分隔缺失，烟气快速蔓延至二层；3、位于二层的博弈教育教室外安装了防盗网和广告牌，正在培训的学生无法及时有效逃生，造成人员伤亡扩大。安全管理长效机制构建迫在眉睫
调查发现，丰华地产、新余设计院、赣新建筑公司、正大监理公司在涉事建筑建设，丰华地产在人防工程报审报监，佰烩香批发部、凝霜制冷公司在地下一层冷库建设、施工，涉事房主、博弈教育、聚馨源宾馆在涉事建筑出租、经营等方面存在严重违法违规问题。同时也发现，江西省、新余市、渝水区党委政府及有关部门存在规划建设源头失守、排查整顿不力、监管制度有漏洞、消防验收检查走形式、专项整治走过场和教育培训机构管理缺失等问题。记者从江西省有关部门获悉，江西新余佳乐苑临街店铺“1·24”特别重大火灾事故发生后，党中央、国务院高度重视，第一时间对抢险救援、善后处置、事故调查作出部署。江西省公安机关对涉嫌违法犯罪的10名涉案人员立案侦查。江西省纪检监察机关按照干部管理权限，依规依纪依法对事故中涉嫌违纪违法的55名公职人员进行严肃追责问责。这次事故损失惨重、教训深刻，为安全生产工作敲响警钟！
安全生产事关人民福祉，事关经济社会发展大局，一丝一毫不能放松，再怎么强调都不为过。
我们常常讲，“一地出事故、各地受教育，一地有隐患、各地受警示”。
但如果全凭借政策和文件的层层驱动，就真能解决安全生产的一切问题吗？
答案显然是否定的。
因此，充分发挥市场调控作用，激活安全生产社会化服务力量，探索一套社会化、市场化、长效化的安全生产管理机制，就有着极端紧迫性和重要性。
而这其中，关键就在于两股力量，一个是企业，另一个就是安全技术服务机构。对于企业来说，在符合“政策调控”要求下，企业必须变“被动安全”为“主动安全”，明责知责，履责尽责，切实压实安全生产主体责任，切实形成“我要安全”的内生动力。建立与企业特性匹配的安全管理体系，避免机械复制，同时融入先进科技，加强人才培养，从“人防+物防”逐渐转变为“技防”。作为支撑安全生产的重要社会化力量，安全技术服务机构也亟需发挥更大的历史作用。转变传统发展思维，加快业务转型升级和科技融合，真正实现为服务结果负责，回归价值定位，做好安全风险管理角色。
此外，还必须加快安责险落地进程与全面覆盖。安责险的诞生正是为了通过其事故预防功能，真正压实企业安全生产主体责任，降低事故发生概率。所以，其不仅仅是充分发挥“市场调控”作用的最有力抓手，更是构建安全生产管理长效机制的重要环节。总而言之，构建安全生产管理的长效化机制，无疑是一项错综复杂却又至关重要的系统性工程，需要着政府、企业、安全技术服务机构、保险公司乃至整个安全风险管理产业共同努力，通过政策引导、市场调节、科技赋能和制度创新，方能开创一个多方联动、多元共治的安全生产全新格局。
