2024年10月22日，医保局基金监管司相关负责人介绍，截至今年9月，国家飞检已覆盖全国所有省份，检查定点医药机构500家，同时今年1至9月，全国各级医保部门共追回医保资金160.6亿元。

事实上，医保骗保问题一直以来都是最高法最高检关注的重点问题之一。究其根本，在于医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”。为此，今年最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合制定了《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》（下称“《指导意见》”），以此进一步明确医保骗保犯罪定罪处罚、法律适用等问题。

飒姐团队今日文章便来谈谈医保骗保问题。

01

医保骗保涉及哪些罪名？

医保骗保问题的核心仍然在一个“骗”字，因此首当其冲的便是诈骗罪。对此，《全国人民代表大会常务委员会关于<中华人民共和国刑法>第二百六十六条的解释》明确指出，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。

实践中，医保领域涉嫌诈骗罪的行为有很多，依据《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》的规定，以下行为都可能涉嫌诈骗罪：

以下行为涉嫌诈骗罪

1、定点医药机构（医疗机构、药品经营单位）以非法占有为目的，实施下列行为之一，骗取医疗保障基金支出的：

（1）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

（2）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料；

（3）虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用；

（4）分解住院、挂床住院；

（5）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（6）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（7）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（8）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

2、行为人以非法占有为目的，实施下列行为之一，骗取医疗保障基金支出的：

（1）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料；

（2）使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；

（3）虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用；

（4）重复享受医疗保障待遇；

（5）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、医用耗材等，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；

（6）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

3、指使、教唆、授意他人利用医保骗保购买药品，进而非法收购、销售的。

但除此以外，由于行为人骗保的方式多种多样，其手段行为完全可能单独构成另外的犯罪，同时相关参与人员亦可能因为各种原因构成其他犯罪：

1、贪污罪。如定点医药机构的国家工作人员，利用职务便利，骗取医疗保障基金的，应以贪污罪定罪处罚。又医疗保障行政部门及经办机构工作人员利用职务便利，骗取医疗保障基金支出的，同样以贪污罪定罪处罚。

2、买卖身份证件罪、使用虚假身份证件罪。如行为人以骗取医疗保障基金为目的，购买他人医疗保障凭证（社会保障卡等）并使用，此时行为人可能同时构成买卖身份证件罪、使用虚假身份证件罪和诈骗罪，应以处罚较重的规定定罪处罚。

3、盗窃罪。如行为人盗窃他人医疗保障凭证（社会保障卡等），并盗刷个人医保账户资金的，应以盗窃罪定罪处罚。

4、掩饰、隐瞒犯罪所得罪。如行为人明知系利用医保骗保购买的药品而非法收购、销售的，应当以掩饰、隐瞒犯罪所得罪定罪处罚。

5、虚假诉讼罪。如行为人通过诉讼方式骗取医保的，应当以虚假诉讼罪定罪处罚。

值得注意的是，虽然我国刑法中规定有“保险诈骗罪”这一看似与医保骗保联系更为紧密的罪名，但是无论是从前述《指导意见》的基本立场，还是从公布的典型案例的情况来看，医保骗保犯罪通常是不包括保险诈骗罪的——这是因为保险诈骗罪规制的是针对商业保险机构的“骗取保险金”的行为。

02

医保骗保的处罚范围：产业化的中介机构和参保人

通常而言，医保骗保环节的主体主要有定点药店、定点医疗机构、患者或者说参保人以及基本医保政府主管部门。但随着社会的发展，一大批中介机构宣传自己有门路、有资源，通过伪造相关证明材料、和定点医疗机构相勾结的方式，帮助参保人骗取医保基金。

对于此类情况，尽管从表面上看，参保人才是完全符合诈骗罪的行为主体，其通过中介机构的帮助，以诈骗的手段非法占有了医保基金。但是这并不是说中介机构便不会承担刑事责任。事实上，从行为方式上看，中介机构为参保人员诈骗医保基金提供了帮助，是典型的诈骗罪的帮助犯，同时由于几乎所有参保人员都是受其指示、教唆从而去实施了骗取医保的行为，中介机构中的关键人员通常而言更是该些案件的主犯而非从犯。

此外，对于这些案件中的参保人而言，并非所有参保人都必然会面临刑事责任。正如《指导意见》所言，“对于涉案人员众多的，要根据犯罪的事实、犯罪的性质、情节和对于社会的危害程度，以及在共同犯罪中的地位、作用、具体实施的行为区别对待、区别处理。对涉案不深的初犯、偶犯从轻处罚，对认罪认罚的医务人员、患者可以从宽处罚，其中，犯罪情节轻微的，可以依法不起诉或者免除处罚；情节显著轻微、危害不大的，不作为犯罪处理。”

如果参保人仅仅是受到中介蛊惑，而且自身文化程度较低，支付中介费后不再具体参与后续的骗保行为，且最终骗保金额不大的，那么就可能属于情节显著轻微、危害不大，由此不作为犯罪处理，或者被认定为属于犯罪情节轻微，进而免除处罚。但如果参保人与中介密切配合，并且帮助中介出具、伪造了大量证明材料，参与程度较高，同时骗取了大量资金的话，那么应可能作为从犯甚至主犯处理。

03

医保骗保中普通参保人员的行政责任

即便不承担刑事责任，参与医保骗保的人员也可能承当相应的行政责任，对于骗取医疗保障基金的行为，《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条明确指出：医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。同时，该条例第四十一条亦明确了相应的行政责任，即：

个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；（二）重复享受医疗保障待遇；（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

飒姐团队需要提醒大家的是，虽然前述规定仅适用于医保领域，但是，法律早已规定，任何采取欺骗手段骗取社会保险待遇的，都会面临行政责任。《社会保险法》第八十八条指出，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

04

写在最后

医保骗保犯罪不仅侵害了国家医疗保障基金的安全，而且也严重侵害了参保人的权益，影响了社会的安定和发展，必须予以严惩。各位读者朋友们在生活中要谨防中介机构，避免因涉嫌骗保而承担行政乃至于刑事责任。

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