一、引言
手术后恶心呕吐（Postoperative Nausea and Vomiting，PONV）是手术麻醉后常见的并发症之一，其发生率可高达20% - 30%，在某些高危人群中甚至更高。PONV不仅给患者带来身体上的不适，还可能影响伤口愈合、增加误吸的风险等。了解PONV的相关知识以及有效的护理和应对措施，对于提高患者术后的舒适度和康复质量具有重要意义。本文将重点围绕与麻醉相关的PONV应对措施进行详细阐述。
二、PONV的发生机制（与麻醉相关）
1.麻醉药物的影响
吸入麻醉药：如氟烷、异氟烷等，可直接刺激中枢神经系统的化学感受器触发区（Chemoreceptor Trigger Zone，CTZ），导致恶心呕吐反射的兴奋。这些吸入麻醉药在体内代谢相对较慢，部分药物及其代谢产物可能在术后一段时间内持续作用于CTZ，增加了PONV的发生风险。
静脉麻醉药：某些静脉麻醉药如阿片类药物（吗啡、芬太尼等），在术后会引起胃肠道蠕动减慢，胃排空延迟，同时还可能直接作用于呕吐中枢，增加PONV的发生率。阿片类药物通过激动胃肠道的μ受体，抑制胃肠道平滑肌的收缩，导致胃内压升高，增加了恶心呕吐的可能性。
2.麻醉方式的因素
全身麻醉：相比于局部麻醉，全身麻醉下PONV的发生率更高。这是因为全身麻醉涉及多种药物的使用，且对患者的生理功能影响较大，包括对胃肠道功能的抑制、对中枢神经系统的调节等。在全身麻醉过程中，气管插管等操作也可能刺激咽喉部的感受器，通过神经反射引起恶心呕吐。
区域麻醉：虽然区域麻醉PONV的发生率相对较低，但如果在麻醉过程中同时使用了辅助镇静药物或患者存在其他危险因素，也可能发生PONV。例如，椎管内麻醉时，如果患者血压过低，使用了血管活性药物进行纠正，可能会影响胃肠道的血液灌注，进而导致胃肠道功能紊乱，增加PONV的风险。
三、与麻醉相关的PONV风险因素评估
1.患者自身因素
年龄：儿童和成年人尤其是女性在术后更容易发生PONV。女性可能由于激素水平的变化以及对麻醉药物的敏感性较高等原因，PONV的发生率比男性高。而儿童的神经系统发育尚未完全成熟，对麻醉药物的反应也较为特殊，容易出现恶心呕吐。
吸烟史：有吸烟史的患者PONV发生率相对较低，可能是因为吸烟会使胃肠道黏膜的血管收缩，降低了胃肠道的敏感性。而不吸烟的患者胃肠道黏膜相对较为敏感，更容易受到麻醉药物等因素的刺激而发生PONV。
晕动病史：既往有晕动病（如晕车、晕船等）的患者术后发生PONV的风险明显增加。晕动病与人体的前庭功能和神经系统的敏感性有关，这些患者的中枢神经系统对运动和平衡的调节较为敏感，同样在手术麻醉后也更容易出现恶心呕吐等不适。
2.手术因素
手术类型：一些胃肠道手术、妇科手术（如腹腔镜下子宫切除术等）、耳部手术、眼科手术等PONV的发生率较高。胃肠道手术直接刺激胃肠道，术后胃肠功能恢复需要一定时间，容易出现胃排空延迟等情况；妇科手术中由于手术操作对盆腔脏器的刺激以及气腹的建立等因素，也会增加PONV的风险；耳部和眼科手术则可能与手术部位靠近内耳平衡器官或眼部神经反射有关。
手术时间：手术时间越长，PONV的发生率越高。这可能是因为长时间的手术导致患者体内麻醉药物的蓄积量增加，同时长时间的体位固定、手术创伤等因素也会对患者的身体产生更大的应激反应，影响胃肠道功能和神经系统的稳定性，从而增加了PONV的发生可能性。
3.麻醉因素
麻醉药物的种类和剂量：如前文所述，使用吸入麻醉药、阿片类等药物剂量较大时，PONV的风险相应增加。此外，联合使用多种麻醉药物也可能增加PONV的发生率，因为不同药物之间可能存在相互作用，对胃肠道功能和中枢神经系统产生更复杂的影响。
麻醉维持时间：麻醉维持时间长与PONV发生率高相关。长时间的麻醉状态下，患者的身体处于相对抑制状态，术后恢复过程中胃肠道功能和神经系统的调节需要更长时间，容易出现恶心呕吐等并发症。
四、麻醉相关的PONV预防措施
1.优化麻醉药物选择和使用
合理选择麻醉药物：在满足手术需要的前提下，尽量选择对PONV影响较小的麻醉药物。例如，在一些短小手术中，可以优先考虑使用丙泊酚等静脉麻醉药，其相对其他一些麻醉药物引起PONV的几率较低。对于需要使用阿片类药物镇痛的患者，可以选择恶心呕吐副作用相对较小的药物品种或剂型，如芬太尼透皮贴剂等，减少阿片类药物对胃肠道的直接刺激。
控制麻醉药物剂量：根据患者的年龄、体重、身体状况等因素，精确计算和控制麻醉药物的剂量。避免药物剂量过大导致的不良反应增加。在手术过程中，麻醉医生应密切观察患者的反应，根据手术进展和患者的生命体征及时调整药物剂量，以达到最佳的麻醉效果同时降低PONV的风险。
2.采用多模式麻醉技术
- 联合使用区域麻醉和全身麻醉：对于一些适合的手术，可以采用区域麻醉（如硬膜外麻醉、神经阻滞等）联合全身麻醉的方法。区域麻醉可以减少全身麻醉药物的用量，同时在术后还能提供一定的镇痛效果，有利于患者术后胃肠功能的恢复，从而降低PONV的发生率。例如，在下肢骨折手术中，可以先进行椎管内麻醉，然后在手术过程中根据需要适当补充少量的全身麻醉药物，这样既可以保证手术的顺利进行，又能减少PONV等并发症的发生。
加入辅助药物：在麻醉过程中，可以适当加入一些具有预防PONV作用的辅助药物。如5 - 羟色胺3（5 - HT3）受体拮抗剂（昂丹司琼、托烷司琼等）、糖皮质激素（地塞米松等）等。这些药物可以通过不同的作用机制来预防恶心呕吐的发生。5 - HT3受体拮抗剂主要作用于中枢神经系统和胃肠道的5 - HT3受体，抑制呕吐反射的传递；地塞米松则可能通过抑制中枢和外周神经系统的炎症反应等途径来降低PONV的发生率。一般在手术结束前或麻醉诱导时给予这些辅助药物，能取得较好的预防效果。
3.麻醉期间的管理措施
维持合适的麻醉深度：避免麻醉过深或过浅。麻醉过深可能会对患者的神经系统和生理功能造成较大的抑制，术后恢复缓慢，增加PONV的风险；而麻醉过浅则可能导致患者在手术过程中出现应激反应，也不利于术后的恢复。麻醉医生可以通过监测患者的脑电双频指数（Bispectral Index，BIS）等指标来实时调整麻醉深度，使患者在手术过程中处于合适的麻醉状态。
保持呼吸道通畅：在麻醉过程中，确保患者的呼吸道通畅非常重要。及时清理呼吸道分泌物，避免气道梗阻和二氧化碳潴留。呼吸道不畅可能会刺激患者的咽喉部感受器，引起恶心呕吐反射。同时，合理的通气参数设置，保证患者的氧供和二氧化碳排出，也有助于维持患者身体内环境的稳定，减少PONV的发生。例如，在全身麻醉插管时，要选择合适型号的气管导管，确保插管位置正确，避免导管对气管黏膜的刺激和损伤。
避免术中低血压和缺氧：术中低血压和缺氧会影响胃肠道的血液灌注和氧供，导致胃肠道功能紊乱，增加PONV的发生率。麻醉医生应密切监测患者的血压、血氧饱和度等生命体征，及时调整输液速度和血管活性药物的使用，维持患者的血压在正常范围，保证充足的氧供。同时，在手术操作过程中，要注意避免过度牵拉、压迫内脏器官等，减少对胃肠道的刺激。
五、PONV发生后的护理措施
1.一般护理
体位护理：术后将患者的头部抬高，保持半卧位或高枕卧位，这样可以减少胃内容物反流至食管和口腔的机会，降低误吸的风险，同时也有助于缓解患者的恶心感。一般建议将床头抬高30° - 45°，根据患者的具体情况进行适当调整。
口腔护理：及时清理患者口腔内的分泌物，保持口腔清洁。因为恶心呕吐后口腔内会残留胃液等物质，容易滋生细菌，导致口腔异味和感染。可以用温水或生理盐水为患者进行口腔冲洗，每次呕吐后都要进行清洁，以提高患者的舒适度。
心理护理：PONV会给患者带来不适和焦虑情绪，而焦虑又可能进一步加重恶心呕吐的症状。护理人员要耐心倾听患者的感受，给予安慰和鼓励，向患者解释PONV的原因和可能持续的时间，让患者了解这是一种常见的术后并发症，通过积极的治疗和护理是可以缓解的，从而减轻患者的心理负担。可以通过与患者聊天、播放舒缓的音乐等方式分散患者的注意力，缓解其焦虑情绪。
2.饮食护理
禁食与进食时机：在PONV发生后，应根据患者的具体情况适当延长禁食时间。一般在患者恶心呕吐症状缓解后，先给予少量清水或无味的流质饮食（如米汤），观察患者是否再次出现恶心呕吐。如果患者能够耐受，再逐渐增加饮食的量和种类，过渡到半流质饮食（如粥、面条等）和普通饮食。避免过早给予油腻、辛辣、刺激性食物，以免再次刺激胃肠道引起恶心呕吐。
饮食选择：选择清淡、易消化的食物，如富含维生素和蛋白质的食物，有助于患者身体的恢复。同时，要注意饮食的温度适中，过冷或过热的食物都可能刺激胃肠道。可以分多次少量进食，避免一次进食过多导致胃内压升高。例如，为患者提供蒸蛋、豆腐等清淡易消化的食物，鼓励患者多吃新鲜的蔬菜水果，以补充维生素和矿物质，增强身体的抵抗力。
3.药物治疗护理
遵医嘱给药：如果患者的PONV症状较为严重，经一般护理措施不能缓解，需要遵医嘱给予止吐药物治疗。护理人员要严格按照医嘱的剂量和时间给药，确保药物的有效性和安全性。在给药过程中，要注意观察患者的用药反应，如是否出现头晕、乏力、皮疹等不良反应，及时向医生报告。
观察药物效果：密切观察止吐药物的治疗效果，记录患者恶心呕吐症状的缓解程度和时间。如果药物效果不佳，应及时通知医生，以便调整治疗方案。例如，对于使用5 - HT3受体拮抗剂治疗的患者，观察用药后患者恶心呕吐的频率是否减少，呕吐的程度是否减轻，一般在用药后30分钟至1小时内观察药物的初步效果，并根据情况进行后续的评估和处理。
六、结语
手术后恶心呕吐是一个需要我们重视的问题，尤其是与麻醉相关的因素在其发生发展中起着重要作用。通过对PONV发生机制的了解，我们可以更好地评估患者的风险因素，并采取相应的预防和护理措施。在麻醉过程中，优化麻醉药物的选择和使用、采用多模式麻醉技术以及加强麻醉期间的管理，能够有效降低PONV的发生率。而当PONV发生后，通过科学的护理措施，包括一般护理、饮食护理和药物治疗护理等，可以缓解患者的不适，促进患者的康复。医护人员要密切关注患者的情况，为患者提供个性化的护理服务，以提高患者术后的生活质量，减少PONV对患者造成的不良影响。同时，患者和家属也应该了解相关知识，积极配合医护人员的治疗和护理工作，共同应对手术后恶心呕吐这一常见并发症，让患者能够顺利度过术后恢复期，早日恢复健康。（正阳县人民医院 麻醉科手术室 杨蕊）
