“医保结算模式从‘月度拨付’到‘每日到账’的跨越式变革，大大提升了我院资金周转率，疏通了医院发展的资金堵点，让我们更有底气把更多资源投入到医院学科建设上，这才是真正助力公立医院高质量发展的源头活水。”杭州市第一人民医院医保办主任应嘉发出感慨。

杭州市医保部门积极推进即时结算改革，以“服务最优化，改动最小化，安全最大化”为原则，通过流程创新、智能管控与结算联动，实现基金拨付提效、机构减负、民生保障升级的多赢局面，为医药事业高质量发展注入强劲动能。

启动“即时结算”改革，按下资金拨付“快捷键”

2025年3月25日，杭州“即时结算”改革试点工作成功落地，医疗费用结算支付开启“加速度”，首日完成基金拨付2126.5万元，占全省当日拨付总额的60%。截至5月14日，累计拨付金额达9.31亿元，有效缓解了医疗机构运营压力，为机构可持续发展提供稳定资金支撑。

“开展医保即时结算使市属医院日常资金周转更加顺畅高效，医院运营质效进一步提升，为医院提供更高质量的医疗服务提供了有力保障！”杭州市卫健部门相关负责人表示。

打造“免申免对”模式，启动业务操作“加速器”

为解决传统结算模式下繁琐流程带来的不便，杭州市通过数字赋能畅通拨付流程。符合条件的医疗机构经申请审核后，仅需通过系统提交按日结算申请，即可实现医保基金“当日结算、次日到账”，省医疗保障信息平台按“T+1”模式生成计划并拨付基金，日结算拨付比例为前一日职工基本医保统筹基金申拨数的70%，有效提升了医保基金拨付效率。

同时，杭州医保部门与财政部门建立了常态化对接机制，提前梳理月度请款计划，细化日拨付额度需求，每月初精准沟通资金需求，发起财政请款。财政部门积极响应，开启绿色通道，优化审批流程，确保每日医保资金足额及时结算。市财政局社保处及相关处室表示，会持续加大资金保障力度，全力推动医保结算服务提质增效。

上线“智能风控”规则，筑牢基金安全“防火墙”

为确保医保基金平稳可持续运行，杭州市协同省医保局构建“智能风控+事前审核”风控体系，上线了“累计金额大于总额预算金额的，暂停日结算”等八类规则。对可能影响基金运行安全的定点医疗机构，暂停其“日结算”，直至定点医疗机构解除风险管控的次月再恢复。同时，将审核规则前置，上线了“参保人90天内用药以及就诊记录信息查询”等事前提醒功能，确保医保基金平稳可持续运行。

“有了这些智能风控规则，我们在开展医保结算工作时更加放心，一旦出现风险，系统会及时预警和处理，有效避免了基金损失。”杭州医保相关工作人员介绍。

建立“双结算”联动体系，激活医改协同“新引擎”

杭州市创新建立“双结算”联动体系，将即时结算与直接结算有机结合，要求参与“日结算”的医疗机构同步落实药品回款义务。对未达标机构实施“日结算拨付暂停”约束措施，通过医保内部业务条线的深度融合，形成政策协同发力。通过这一体系的运行，医保支付改革与药品供应保障协同推进，为医疗生态的良性发展奠定了坚实基础。