基本案情

2022年5月，被告人胡某某驾驶两轮摩托车与行人魏某某碰撞，造成魏某某受伤的交通事故。经县交警大队责任认定，胡某某负事故全部责任，魏某某无责任。事故发生后，胡某某与魏某某及其丈夫彭某某一同前往县人民医院住院治疗，就诊过程中隐瞒交通事故真相，签订《无第三方责任人承诺书》，以"魏某某骑电动车去街上自己摔到地上"为由入院治疗，诊疗费用由胡某某垫付。

2022年6月魏某某出院时，胡某某伙同彭某某到医院医保窗口按照医疗保险报销魏某某的医疗费用，骗取不应由医保基金承担的费用支出11417.9元，彭某某分得5000元，剩余款项由胡某某支配。2024年，国家医保局、最高人民法院等六部委决定在全国范围开展医保基金违法违规问题专项整治工作，依法整治诊疗过程中的违法违规行为，胡某某主动向县公安局退还11417.9元。

另查明，案发后，被告人胡某某、彭某某主动投案，到案后均如实供述了自己的主要犯罪事实；案件侦查阶段，胡某某退缴全部赃款；审查起诉阶段及庭审中，二被告人均认罪认罚；审理过程中，均缴纳罚金。

被告人胡某某、彭某某对指控事实、罪名没有异议。

裁判结果

法院经审理认为，被告人胡某某、彭某某以非法占有为目的，虚构事实，骗取医保资金，数额较大，其行为已构成诈骗罪，依法应予惩处。两人系自首，依法均可从轻处罚；认罪认罚，依法均可从宽处理；胡某某退缴了全部赃款，审理过程中二被告人均缴纳罚金，均具有悔罪表现，可酌定对二被告人从轻处罚并决定适用缓刑。

依法判决被告人胡某某犯诈骗罪，判处拘役六个月，缓刑一年，并处罚金人民币5000元（已缴纳）；被告人彭某某犯诈骗罪，判处拘役五个月，缓刑一年，并处罚金人民币5000元（已缴纳）；两被告人违法所得的人民币11417.9元，予以追缴，由收到机关负责上缴国库。

法官说法

医疗保障基金是人民群众的"看病钱""救命钱"，事关人民群众切身利益。《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

本案中，被告人胡某某、彭某某在明知魏某某看病诊疗不符合医保报销政策的情况下，却隐瞒真相进行医保报销，造成医保基金损失，依法应认定为诈骗犯罪。根据最高人民法院、最高人民检察院、公安部《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》的规定，办理医保骗保案件要重点打击幕后组织者、职业骗保人等，对涉案不深的初犯、偶犯从轻处罚，对认罪认罚的医务人员、患者可以从宽处罚。本案中，被告人自动投案，如实供述自己的罪行，认罪认罚、积极退赃，人民法院贯彻宽严相济刑事政策，依法对被告人判处拘役并宣告缓刑，坚持宽严相济、罚当其罪，确保罪责刑相适应。