近日，中保协发布了《人身保险理赔服务规范》，下面看看主要内容：

7 理赔服务

7.1 报案服务

7.1.1 服务时间

保险公司应建立 7 天×24 小时服务热线或提供 7 天×24 小时线上渠道报案服务，并在营业网点正常工作时间提供理赔报案受理服务。

7.1.2 服务公示

保险公司应在各服务场所和官方平台公示报案渠道、理赔办理渠道、理赔流程、索赔材料、理赔进度和结论查询渠道、服务时效承诺等信息，并及时更新。

7.1.3 报案信息

保险公司应详细询问出险事故情况，包括被保险人身份信息、事故发生的时间、地点、经过、就诊医院、保险事故造成的出险结果，如身故、伤残、疾病等，对于客户无有效保单、出险事故明确不在保单责任范围的，应及时告知报案内容不在保险公司受理范围。

7.1.4 理赔提醒

保险公司宜对报案未申请理赔的案件进行追踪提醒，回访未申请理赔的原因，提醒客户申请理赔。

7.1.5 科技创新

保险公司宜创新科技应用，开发手机等报案入口，通过大数据、OCR、人脸识别等方式，实现线上识别、采集，为客户提供高效、便捷的报案受理和查询方式。

7.1.6 协助理赔

保险公司宜针对行动不便的客户提供上门协助理赔服务，协助收集索赔材料，指导或代办理赔，提供理赔相关咨询等。保险公司可在被保险人住院并报案后，给被保险人提供温馨慰问、讲解理赔流程和指导准备索赔材料等服务。

7.2 索赔服务

7.2.1 材料收集

保险公司应严格遵守保险合同的约定收取客户理赔索赔材料，根据申请人身份、申请责任类型收取不同索赔材料，具体可参照附录。保险公司不应随意增加证明事项。

7.2.2 材料补充

保险公司认为有关的证明和材料不完整的，应及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。

7.2.3 材料保管

保险公司应妥善保管记载客户信息的人身保险理赔业务文件，采取有效措施确保客户信息的安全性，防止客户信息泄露。

7.2.4 材料减免

保险公司可根据保险合同约定及自身业务特点，合理减免索赔材料，提升理赔客户体验，包括不限于如下减免方式：

a） 合并索赔单证。保险公司可将索赔申请、委托授权、转账授权等内容整合到理赔申请书中，推行“多合一”单证。b） 减免索赔单证。保险公司已留存并可查询验证的资料，在风险可控情况下可不再要求客户在索赔时重复提供，包括保单正本、保费收据等。c） 减免意外事故证明。对于非公安机关、非政府部门等第三方介入的情况，保险公司在风险可控情况下可不再要求客户提供意外事故证明。d） 减免医疗费用原件。对于小额理赔或使用电子发票的案件，保险公司在风险可控情况下可减免医疗发票原件、费用清单原件和社保等第三方报销的结算单原件。小额理赔标准根据《2015 年10月中国保监会下发<保险小额理赔服务指引（试行）>（2015 年 10 月 24 日下发）小额理赔定义，若有修改，以最新文件为准。

7.3 理赔审核

7.3.1 审核时效

保险公司在收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应在5 个工作日内作出核定。情形复杂的，应在 30 日内作出核定，但保险合同另有约定的除外。

7.3.2 争议处理

保险公司与投保人、被保险人或者受益人对保险合同条款有争议时，应按照通常理解予以解释，如对保险条款有两种以上解释的，应做出有利于被保险人或受益人的解释。

7.3.3 案件合议

保险公司宜针对重大或疑难理赔案件发起案件合议，必要时可组织协调法律、核保、产品、销售、消费者权益保护等背景人员参与合议。

7.3.4 重疾快赔

对于含有重大疾病保障责任的保险合同，自合同成立（或最后复效）之日起至被保险人首次确诊重大疾病已满 2 年的，保险公司可提供重疾快速理赔服务，解决被保险人资金困难。

7.3.5 数据联动

保险公司可借助互联网、大数据等技术，实现保险公司与公安、医院、医保等外部数据的对接，简化索赔材料，优化理赔流程，提升理赔效率。

7.3.6 案件查勘

保险公司对于需要进行查勘的案件，一方面应审核当事人提供的保险事故材料的真实性，另一方面应收集可以认定保险责任或责任免除的证据，为确定是否给付保险金、给付标准及给付对象提供依据。

7.4 结案支付

保险公司应将核定结果通知被保险人或者受益人：a） 对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后10 日内，履行赔偿或者给付保险金义务。b） 对不属于保险责任的，应自作出核定之日起 3 日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。c） 监管另有规定的，应按要求执行。

7.5 理赔档案管理

保险公司应配备熟悉人身保险业务和档案工作的相关管理人员，妥善保管理赔原始凭证和有关材料。

7.6 重大突发事件理赔服务

重大突发事件，是指与人身保险理赔相关的，突然发生并可能产生严重影响的自然灾害、重大意外事故，以及其他保险监督管理机构认为应当采取应急处理机制的重大事件。

保险公司应建立重大突发事件理赔处理机制，根据突发事件危害程度和影响范围，按不同等级、不同类别的突发事件进行管理，充分评估突发事件对客户的影响，制定科学的应急措施、调度所需资源，及时果断调整保险理赔服务措施，做到早发现、早介入，快速收集信息、简化理赔处理流程，在风险可控的前提下提供便捷的理赔服务。

7.7 理赔纠纷多元化解

保险公司应将理赔投诉纳入公司整体投诉业务管理机制：

a） 应指定高级管理人员作为投诉负责人，畅通理赔投诉通道，建立或指定投诉接待区域，配备录音录像等设备记录并保存理赔投诉接待处理过程，实现理赔投诉处理流程的闭环管理。b） 应充分运用属地理赔纠纷调解处理机制，主动应用各种方式，积极、快速、有效地促进理赔纠纷化解。c） 在处理理赔投诉过程中，保险公司应预留充分时间给投诉人思考、选择及决策。纠纷化解失败的，可向投诉人建议通过协商、调解、仲裁、诉讼等方式解决纠纷的建议；投诉人同意的，保险公司和投诉人应向调解组织和相关部门提出申请。

点击文末“阅读原文”下载寿险资料：

欢迎登录今日保条知识星球。你不必花时间一个一个去找资料，用一本书的钱可以读一年内容不断更新的书，还可以结交全国各地的圈内朋友（有VIP交流群，鼓励私加好友，可以资源整合，人脉关系引荐，业务盘活）。星球上现有2000+篇保险行业资料，1000+人已经加入，长按下图二维码看最新资料目录  ↓

↓点击“阅读原文”下载资料      点在看哟↓