河南日报农村版记者 仵树大 通讯员 王利生

8月29日，记者在临颍县委宣传部获悉，该县医疗保障局下辖的医疗保险中心历经8个月的辛苦努力，近日成功追回了应由第三人承担医疗费用的大额医保基金，确保了医保基金的安全。

统计显示，仅今年上半年，临颍县医疗保险中心通过调查取证，拒付有第三人责任的医疗项目43人，挽回基金损失113.82万元。

清晨最好的“礼物”

“叮”的一声，临颍县医疗保险中心副主任杨会清在睡梦中被微信提示音叫醒，打开一看，原来是一笔149151.36元的基本医疗保险、58945.09元的大病保险返款凭证。她的心里真是百感交集，这真是今天收到的最好“礼物”，这是一笔巨额的基本医疗保险和大病保险返款，总计金额达到了20万元。这笔资金的顺利追回，彰显了临颍县医保局维护人民医保基金安全的坚定决心，充分体现了他们为老百姓守好“救命钱”的高度责任感。

不同寻常的“咨询者”

2023年10月19日，临颍县医疗保险中心城乡居民股来了一位特殊的咨询人员，他是来咨询意外伤害患者赵某申在郑州某医院住院医疗费用是否医保报销。

意外伤害患者住院使用医保基金容易出现漏洞，如果审核把关不严，很容易出现本应由第三人承担的医疗费用算在医保基金头上，特别是在异地就医越来越多的情况下，跨区域审核调查更是难上加难。

长期对医保基金安全负有高度责任感的杨会清第一时间警觉起来：如果是患者亲属，即便不知道报销金额也会了解到是否已报销，即便不知道是否已报销，他也可以直接向患者或其他家属了解情况，而他却舍近求远到医保中心咨询，第一反应，就是他应该与患者关系不正常。

杨会清让他出具患者身份证及其本人身份证时，发现咨询人员无法提供赵某申有效身份证件。后经了解，他是郑州某医院的代理律师，因患者赵某申于2022年先后两次在郑州某医院住院发生医疗总费用274519.88元，当时两次出院时均未在医院进行医保直接报销，而是到临颍县政务服务中心医疗保险窗口递交资料并且当场填写“无第三人承诺书”进行医保报销。之后患者家属怀疑患者在郑州某医院住院治疗期间医院有诊疗过错，并申请了医疗事故鉴定。

逃不掉的“第三人”

依据豫政办〔2016〕194号第五章第二十一条“医疗费用依法由第三人负担，第三人不支付或无法确定第三人的，由城乡居民医保基金先行支付，基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”

了解到事情经过后，因为当时不能确定医院是否存在有诊疗过错，为及时跟进医院是否为患者的第三人，杨会清添加了医院代理律师的微信，后期通过无数次与律师沟通跟进案件进度了解到：通过司法鉴定，郑州某医院的确对患者赵某申的诊疗行为存在过错，之后又及时跟进医院与患者赔付进展情况，直到2023年12月11日，郑州市人民法院下发民事调解判决结果：郑州某医院于2024年01月10日前，一次性支付给患者赵某申不含医保中心先行支付的医保基金外的其他各项费用437998元整。

经过深入调查，发现医院存在诊疗过错，已成为该医疗事件的第三人。临颍县医保中心及时紧盯医院与患者赔付进展情况，直到拿到最终的民事调解结果。在医院和病人家属不配合情况下，为及时跟进掌握情况，期间杨会清带人多次自费乘车到郑州开展调查，彰显了临颍县医保人对医保基金安全的严谨工作态度和坚定的追偿毅力。

老百姓的“保命钱”必须退还

看到民事调解书后，于2024年1月中旬，临颍县医疗保险中心开始与郑州某医院联系追偿由中心先行支付给患者赵某申的基本医疗保险基金和大病保险基金，院方不同意退回，理由是未在医院进行直接报销，患者医疗费用在医保中心报销医疗费用，中心应该向赵某申追偿。院方有医疗责任的病例应有院方承担责任，依据豫政办〔2016〕194号文件精神，临颍县医保局2024年6月6日正式起草了自成立以来的第一份“关于意外伤害基本医疗保险先行支付后，向第三人追偿”的函，并实地送达医院，当场与院方讲政策，讲利弊，如不返还临颍县医疗保险中心先行支付给患者赵某申的医保基金，临颍县医保局将依据豫政办〔2016〕194号通过法律程序追偿;如同意返还，请在规定时间内把基本医疗保险先行支付的149151.36元、大病保险基金先行支付的58945.09元返还到指定账号。

面对省城医院的不配合和病人家属的躲避，临颍县医保局坚定信心绝不放弃，晓之以情、动之以理进行沟通，并通过司法途径介入形成高压态势。经反复磋商谈判，院方最终同意返还临颍医保中心先行支付的费用，并于在2024年6月15日把医保中心先行支付的基本医疗保险149151.36元、大病保险基金58945.09元共计208096.45元打到了医保基金账户，挽回了这笔老百姓的救命钱，创下了全省向有医疗责任的第三人追讨大额医保基金的首例。

在医保基金监管工作中，临颍县医保局始终坚持人民医保基金不容损失的崇高责任感，以大无畏的精神与各种损害人民利益的行为作坚决的斗争，维护老百姓的利益，确保群众的保命钱不受损失。